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19/08/2017, 11:07:12
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Détection d’une récidive d’un cancer du sein

63% La probabilité que des Canadiens atteints d’un cancer survivent pendant 5 ans

Manifestations cliniques les plus fréquentes d’une récidive de cancer du sein

Récidive locorégionale au niveau du sein opéré, de l’autre sein ou du thorax et du dos supérieur (le cancer du sein se comporte souvent comme un cancer cutané)

Changement de texture de la cicatrice de mastectomie

Changement d’apparence de la cicatrice de mastectomie

Nodule, masse, rétraction, malaise ou toute autre sensation nouvelle au thorax/sein, rarement douloureuse :

  • du côté opéré (mastectomie partielle ou totale)
  • à l’autre sein

Augmentation de volume d’un sein

Rétraction cutanée vis-à-vis le sein, le mamelon ou l’aisselle

Masses sous cutanées thoraciques, violacées. bourgeonnantes

Douleur thoracique de paroi (extension aux muscles/côtes)

 

Récidive lymphatique (adénopathies locorégionales)

Lymphoedème d’un bras (ou des deux si atteinte ganglionnaire axillaire bilatérale) provoquant une lourdeur et un gonflement pénible du bras

Douleurs neuropathiques à l’épaule et au bras si atteinte du plexus brachial par une masse ganglionnaire

Adénopathies sus-claviculaires

 

Récidive métastatique à distance

Métastases pulmonaires fréquentes : dyspnée, toux, douleur thoracique

Métastases aux os fréquentes : douleur osseuse à la mise en charge, au niveau vertébral (dorsalgie, cervicalgie) ou des os longs (fémurs), pire la nuit, provoquée par la percussion des os atteints

Métastases au foie : hépatalgie, plénitude, nausées, perte de poids, fatigue, douleur à l’épaule droite, masses hépatiques, foie augmenté de volume à la palpation

Métastases cutanées fréquentes au thorax et au dos supérieur qui se disséminent par le réseau lymphatique : masses sous cutanées violacées, bourgeonnantes qui peuvent s’ulcérer

Métastases cérébrales : signe moteur/sensitif asymétrique, troubles visuels, ataxie, déficit cognitif, céphalée, vomissements

 

Symptômes généraux

Perte de poids, fatigue

 

Suivi partagé (médecin de famille/spécialiste) en 3 points

Suivi des patients atteints de cancer du sein

  1. La prévalence des personnes dans la population traitées pour un cancer dans les 10 années précédentes est élevée, soit 2,2 % 1. Que ce soit dans son cabinet, aux urgences, en sans rendez-vous ou à l’hospitalisation, le médecin de famille sera donc souvent confronté à des patients avec des antécédents de cancer chez qui l’apparition d’un nouveau symptôme ou signe clinique fait craindre une récidive, surtout dans les 5 premières années suivant le traitement du cancer. Le médecin de famille est souvent, en effet, le premier médecin consulté lors d’une récidive symptomatique de cancer. La connaissance des modes et des sites les plus fréquents de récidive de cancer (locorégionale et à distance), variables selon le cancer primaire, permettra au clinicien en 1ère ligne de détecter plus rapidement et plus efficacement une récidive de cancer et de retourner alors rapidement le patient en spécialité si son état général le permet 2 3. Les éléments cliniques de détection ci-dessous s’inspirent du site Internet de soins palliatifs et d’oncologie 1ère ligne Palli-Science 4

  2. Le médecin de famille du patient devra connaître le suivi recommandé à son patient après la fin des traitements oncologiques, sachant que ce suivi peut varier puisque rares sont les cancers pour lesquels nous disposons d’évidences robustes supportant un suivi spécifique après traitement : le médecin de famille devra s’assurer d’obtenir tous les résultats d’examens et de consultations effectués en spécialité. S’il le désire, le médecin de famille pourra, pour certains patients, « partager » avec le spécialiste certains éléments du suivi, selon ses recommandations. 

  3. Le rôle central de coordination des soins de santé par le médecin de famille est crucial puisqu’il prend charge de l’ensemble des conditions médicales de son patient : tout au long du parcours de soins oncologiques, pendant et après les traitements, le patient devra être encouragé à continuer le suivi général de sa santé avec son médecin de famille. 

Récidive de cancer du sein

Survie relative à 5 ans aux cancers au Canada
Prévalence sur 10 ans des cancers au Canada

Le cancer du sein est un cancer très répandu au Canada. Si l’on exclut les cancers cutanés, c’est le cancer le plus fréquent chez les femmes. Comme la majorité des patientes survivent à ce cancer (survie à 5 ans de 87,8 % versus 63 % pour l’ensemble des cancers), les médecins de famille sont souvent confrontés dans leur pratique à des « survivantes » de cancer du sein chez qui, devant un nouveau symptôme ou un nouveau signe suspect, il faudra rechercher une récidive 5.

Le cancer du sein est de plus en plus considéré comme une maladie « chronique »  puisque la survie aux stades avancés de ce cancer peut être relativement longue et qu’il peut récidiver plus de 20 ans après le traitement à visée curative (quoique la majorité des rechutes surviennent dans les cinq premières années suivant le traitement). En effet, les taux de survie au cancer du sein diminuent progressivement au fil des ans, avec une survie relative de 70 % vingt ans après le diagnostic comparé à 87,8 % cinq ans après. Le risque de récidive locale varie selon le type de cancer du sein (présence ou absence des marqueurs ER, PR, HER). La moitié des cancers du sein récidiveront dans les dix années qui suivent le traitement, plus souvent sous la forme de métastases à distance. 

En raison de la longue durée d’évolution de ce cancer et de sa localisation superficielle au niveau du thorax, le médecin de famille est bien placé pour suivre ces patientes et les référer au besoin au spécialiste 6

Les symptômes et les signes de récidive du cancer du sein

Détection des métastases

Le cancer du sein peut se disséminer par trois voies : locale, lymphatique et hématogène. Les métastases à distance les plus fréquentes du cancer du sein se situent aux poumons et aux os. 

Les récidives locales d’un cancer du sein ne sont pas rares : on recherche une masse mammaire, typiquement peu douloureuse, non mobile et dure, au niveau du sein opéré mais aussi de l’autre sein (2e cancer primaire du sein). Tout malaise et toute anomalie même mineure au sein mérite une investigation rapide chez une femme qui a été traitée pour un cancer du sein 7. Le cancer du sein peut récidiver au niveau du thorax par des masses cutanées et sous-cutanées bourgeonnantes, locales puis diffuses, comme pour un cancer cutané, puisque le sein est organe de surface. Ces masses superficielles, le plus souvent indolores, peuvent se répandre par extension lymphatique sur une portion significative du thorax, du dos et même de l’abdomen supérieur. Un envahissement locorégional plus profond peut amener des douleurs thoraciques par atteinte de la paroi (muscles, os) puisque l’extension locale peut se faire directement aux structures adjacentes de la paroi thoracique.

L’extension lymphatique aux adénopathies de l’aisselle et du creux sus-claviculaire peut provoquer des douleurs locales, à l’épaule et au bras en cas d’atteinte du plexus brachial Schéma 1 Animation Plexus brachial. Un lymphoedème nouveau ou augmenté peut être retrouvé à un bras. 


Schéma 1 :  Adénopathies rétropéritonéales para-aortiques

 

Schéma 2 : Drainage lymphatique selon les régions anatomiques

 

Schéma 3 : Exemples de cancer du sein selon le stade
 

Les symptômes de métastases sont souvent la première manifestation de récidive du cancer du sein, le plus souvent aux poumons (dyspnée, toux, douleur thoracique) et aux os (douleur à la mise en charge, pire la nuit), sinon au foie (hépatalgies si la capsule de l’organe est distendue, sensation de plénitude, perte de poids, grande fatigue, dyspnée secondaire à l’élévation du diaphragme droit, douleurs référées à l’épaule droite) ou au cerveau (signe moteur/sensitif asymétrique, troubles visuels, ataxie, déficit cognitif, céphalée, vomissements). On peut retrouver des douleurs cervicales ou dorsales lors d’atteinte osseuse vertébrale : il faut toujours penser aux métastases osseuses chez des femmes ayant un antécédent de cancer du sein en présence de douleurs à la colonne

A l’examen physique, on doit examiner méticuleusement le thorax, le sein résiduel, la peau, les muscles et les structures osseuses du thorax sous-jacent et au pourtour, ainsi que le sein controlatéral  à la recherche d’un 2e cancer primaire du sein. On examine les aisselles et les creux sus-claviculaires à la recherche d’adénopathies malignes fermes, indolores, signe de mauvais pronostic. On recherche un lymphoedème nouveau ou augmenté d'un bras. Un examen abdominal à la recherche de masses hépatiques doit être fait, surtout si la patiente présente une perte de poids ou des malaises abdominaux. 

Suivi recommandé pour rechercher une récidive du cancer du sein

Plusieurs experts dont la Société américaine d’oncologie clinique (ASCO) supportent un « suivi partagé » des patients après la fin des traitements oncologiques curatifs, basé sur une communication fluide entre les spécialistes et les médecins de famille ainsi qu’une transition  progressive des soins médicaux de la spécialité vers la 1ère ligne, adaptés individuellement selon la stratification individuelle du risque de récidive 8 9 10. À ce sujet, des évidences canadiennes pointent vers le besoin de formation accrue des médecins de famille pour les supporter dans le suivi de leurs patientes après le traitement d’un cancer du sein 11

Si la patiente et son oncologue sont en accord, le médecin de famille peut effectuer une portion ou la totalité du suivi après traitement d’un cancer du sein, en raison de la simplicité de ce suivi 12 13. En effet, les évidences ne démontrent pas d’évolution physique ou psychosociale défavorable lorsque la patiente est uniquement suivie en 1ère ligne après le traitement d’un cancer du sein. Puisque le suivi annuel après le traitement d’un cancer du sein est « à vie » (on ne cesse le suivi que chez les femmes âgées frêles qui ne pourraient pas supporter un traitement oncologique), on libère ainsi les spécialistes de nombreuses visites de suivi de façon à cibler leur expertise pour des cas plus complexes.

Le cancer du sein est un cancer dont l'incidence augmente avec l'âge: il ne faut pas négliger la surveillance des patientes âgées de plus de 65 ans en bonne condition générale qui pourraient bénéficier d'un traitement pour une récidive de leur cancer du sein 14

Comme les récidives de cancer surviennent souvent de façon imprévue entre les rendez-vous de suivi, la patiente devrait connaître les signes et les symptômes pour lesquels elle devrait communiquer avec son médecin, surtout lorsqu’ils sont présents depuis plus de 2 à 4 semaines :

  • L'apparition d’une masse palpable ou visible au niveau de l’aisselle, du cou ou de l'aine,

  • Des changements de texture ou d’apparence du sein traité incluant la cicatrice,

  • Une masse dans un de ses seins (celui opéré ou l’autre),

  • Un œdème du bras (élargissement, sensation de lourdeur),

  • Une fatigue générale inexpliquée,

  • Des nausées,

  • Une perte de poids inexpliquée, une perte d’appétit,

  • Des douleurs osseuses (pires la nuit) peu ou pas soulagées avec des analgésiques usuels (acétaminophène, anti-inflammatoires non stéroïdiens),

  • De l’essoufflement récent, une toux nouvelle, 

  • Des douleurs ou malaises dans la poitrine,

  • Des crachats anormaux avec ou sans filets de sang,

  • Des maux de tête,

  • Des troubles neurologiques comme une faiblesse ou des engourdissements des bras ou des jambes, des troubles de vision, des étourdissements ou des vertiges ou un ralentissement cognitif.

Les traitements oncologiques des récidives de cancer du sein peuvent améliorer la survie de certaines patientes, ce qui n’est pas le cas pour tous les cancers : la détection précoce des récidives du cancer du sein est donc recommandée. Pour les cliniciens, le NCCN américain, le groupe anglais NICE ainsi que la Société américaine d’oncologie clinique (ASCO) ont émis des recommandations «modérées à fortes » en faveur d’un suivi sérié clinique et par mammographie après un traitement pour un cancer du sein, modulé selon les recommandations individuelles de l’oncologue de la patiente 15 16 17 18

Les experts recommandent un suivi  clinique (anamnèse, examen physique) qui diffère d’un organisme à l’autre mais qui peut être simplifié ainsi tout en tenant compte des recommandations individuelles des spécialistes pour chaque patiente : suivi clinique (anamnèse, examen physique) aux 6 mois pour les trois premières années suivant le traitement du cancer du sein, puis annuellement par la suite, couplé à une mammographie annuelle, essentiellement dans le but de détecter précocement des récidives locales au même sein ou à l’autre sein. Les mammographies annuelles débutent habituellement un an après la chirurgie initiale. 

L’anamnèse  consiste à rechercher des symptômes locaux (sein/aisselle), évaluer l’état général et rechercher une céphalée, des douleurs osseuses et abdominales ou des symptômes pulmonaires. L’examen physique inclut un examen gynécologique annuel si la patiente a reçu du tamoxifène. 

La résonance magnétique peut aider à caractériser un nodule ou une image suspecte à la mammographie dans un sein irradié mais elle n’est pas un examen de suivi de base en raison des nombreux faux positifs. Il n’est pas non plus recommandé de rechercher systématiquement par imagerie des métastases asymptomatiques après un traitement curatif pour un cancer du sein. En effet, la survie des patientes suivies après un traitement curatif pour un cancer du sein ne semble pas améliorée, en absence de symptômes, par des prises de sang, des radiographies ou des scintigraphies osseuses sériées à la recherche de récidives métastatiques. En plus des économies de coûts réalisées, on évite ainsi de faire vivre aux patientes une angoisse répétée quant aux résultats de ces examens. 

Plusieurs sites (en français et en anglais) destinés aux patientes procurent des informations pertinentes en regard des éléments à surveiller après la fin des traitements curatifs de leur cancer 19 20 21 22 23 24. Il ne faut pas hésiter à les proposer à la patiente après s’être assuré qu’elle comprenne que chaque cas est unique. Le médecin de famille devra au préalable s’assurer que la connaissance des risques de récidives ne provoquera pas une anxiété hors de contrôle chez sa patiente. Dans ce cas, l’offre d’une visite rapide au médecin en cas de problème suffit. 

Références et sites internet

1 Direction québécoise de cancérologie- 2014 - La prévalence du cancer au Québec en 2010. La prévalence à durée limitée à 10 ans inclut toutes les personnes vivant avec un cancer diagnostiqué dans les 10 dernières années. 

2 ASCO- American Society of Clinical Oncology  
www.cancer.net/survivorship
www.cancer.org/SurvivorshipCenter
www.cancer.net/survivorship/follow-care-after-cancer-treatment/asco-cancer-treatment-%20summaries

3 Palli-Science- Site Internet de soins palliatifs et d’oncologie 1ère ligne. Suivi en 1ère ligne des patients après le traitement d’un cancer
www.palli-science.com 

4 Palli-Science- Site Internet de soins palliatifs et d’oncologie 1ère ligne. Suivi des patients atteints de cancer
www.palli-science.com

5 Société canadienne du cancer - Statistiques canadiennes sur le cancer 2015. Rapport de survie relative à 5 ans, au diagnostic, pour les patients âgés de 15 à 99 ans au moment du diagnostic (Québec non compris), pour les années 2006 à 2008

6 Worster, A, Wood, M L, McWhinney, I, Bass, M, J. Who provides follow-up care for patients with early breast cancer ? Canadian Family Physician; 1995; 41 : 1314-1320. 

7 Marian Luctkar-Flude, Alice Aiken Mary Ann McColl and Joan Tranmer. A comprehensive framework and key guideline recommendations for the provision of evidence- based breast cancer survivorship care within the primary care setting ; Family Practice, 2015, Vol. 32, No. 2, 129–140. 

8 Mary S. McCabe, Smita Bhatia, Kevin C. Oeffinger, Gregory H. Reaman, Courtney Tyne, Dana S. Wollins, and Melissa M. Hudson ; American Society of Clinical Oncology Statement: Achieving High-Quality Cancer Survivorship Care ; Journal of Clinical Oncology 2013; 31 (5) ; 631-640.

9 Carolyn D. Runowicz, Corinne R. Leach, N. Lynn Henry, Karen S. Henry, Heather T. Mackey, Rebecca L. Cowens-Alvarado, Rachel S. Cannady, Mandi L. Pratt-Chapman, Stephen B. Edge, Linda A. Jacobs, Arti Hurria, Lawrence B. Marks, Samuel J. LaMonte, Ellen Warner, Gary H. Lyman, and Patricia A. Ganz ; American Cancer Society/American Society of Clinical Oncology Breast Cancer Survivorship Care Guideline ; Journal of Clinical Oncology 2016 34(6) ; 611-635.

10 ASCO- American Association of Clinical Oncology. Providing high quality survivorship care in practice : an ASCO guide. 2014

11 Marian Luctkar-Flude RN MScN Alice Aiken PhD MSc Mary Ann McColl MHSc PhD MTS Joan Tranmer RN PhD Hugh Langley MD CCFP ; Are primary care providers implementing evidence-based care for breast cancer survivors? Le médecin de famille canadien 2015 ; 61 ; 978-984.

12 CCO- Cancer Care Ontario - Models of Care for Cancer Survivorship 2012 ; A Quality Initiative of the Program in Evidence-Based Care (PEBC)

13 Mao, J.J et al ; Delivery of survivorship Care by Primary Care Physicians : The Perspective of Breast Cancer Patients ; Journal on Clinical Oncology 2009 ; 27(6) ; 933-938.

14 NCCN- (USA) - Clinical Practice Guideline in Oncology ;  Older Adult Oncology ; Version 1 :2016.

15 Khatcheressian, JL, Wolff, AC, Smith, TJ et al. American Society of Clinical Oncology 2006 Update of the Breast Cancer Follow-up and Management Guidelines in the Adjuvant Setting. J Clin Oncol 2006; 24 : 5091-5097.

16 Site anglais NICE- National Institute for Health and Care Excellence
www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byTopic&o=7168

17 National Collaborating Centre for Cancer. Early and Locally Advanced Breast Cancer: Diagnosis and Treatment. National Institute for Health and Clinical Excellence. London, UK; 2009, pp.97–103. NICE Clinical Guidelines, No. 80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11643/

18 Runowicz, C.D. et al ; American Cancer Society/American Society of Clinical Oncology ;  Breast Cancer Survivorship Care Guideline ; Journal of Clinical Oncology ; 2016 ; 34(6) ; 611-635.

19 Cancer.net- Site d’information supporté par l’ASCO (American Association of Clinical Oncology); Follow-up care after cancer treatment
http://www.cancer.net/survivorship/asco-cancer-treatment-summaries

20 OncoLink- Site Internet américain - OncoLife survivorship care plan
www.oncolink.org

21 Société canadienne du cancer- Informations sur le cancer
www.cancer.ca/fr-ca
https://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-journey/life-after-cancer/?region=qc#related-links-panel

22 Institut national du cancer- (France) - Pour les patients et les proches  
www.e-cancer.fr

23 NCI- National Cancer Institute (américain)  
http://www.cancer.gov

24 NHS- NCSI-  National Cancer Survivorship Initiative
http://www.ncsi.org.uk/

 

EN COURS DE VALIDATION
Dre Catherine Prady
Hémato-oncologue
Centre intégré de cancérologie de la Montérégie
Hôpital Charles LeMoyne