1. Qu’en est-il du cancer du sein ?

Le Tableau I résume les principaux facteurs de risque du cancer du sein. À noter que 80 à 85 % des femmes avec un cancer du sein, donc la grande majorité, ne présentent aucun des facteurs de risque énumérés dans ce tableau, mis à part le fait d’être une femme (à peine 1 % des cas surviennent chez des hommes) et d’avancer en âge, facteurs de risque universels. Il est donc important de nuancer ces chiffres de ce tableau qui ne s’appliquent pas à toutes les femmes et surtout de ne pas minimiser le risque de cancer du sein qui concerne toutes les femmes. Les facteurs de risque du cancer du sein les plus souvent rencontrés en clinique sont l’âge avancé et les antécédents familiaux de cancers du sein ou des ovaires.

On divise cliniquement les femmes à risque de cancer du sein en deux groupes, celles à risque faible et celles à risque élevé, ce deuxième groupe étant lui aussi divisé en deux sous-groupes, les femmes à risque élevé et les femmes à risque très élevé, essentiellement en rapport avec des mutations génétiques. A noter que les cancers du sein sont un groupe hétérogène de maladies: les facteurs de risque ci-dessous ne s'appliquent pas à l'ensemble des femmes.

Le risque cumulatif à l'âge de 70 ans d'une femme porteuse de la mutation BRCA1 est de 60% pour le cancer du sein et DE 59% pour le cancer de l'ovaire. Le risque cumulatif à l'âge de 70 ans d'une femme porteuse de la mutation BRCA 2 est de 55% pour le cancer du sein et 16, 5% pour le cancer de l'ovaire. Chez les femmes porteuses des mutations BRCA l'ovariectomie prophylactique diminue de façon significative le risque de cancer du sein (50% avec la mutation BRCA 1), surtout lorsqu'elle est effectuée de façon précoce.

 

Tableau I -

Principaux facteurs de risque du cancer du sein * 1.
		Risque relatif
Âge avancé (70 ans et plus)		18
Facteurs génétiques Mutations génétiques BRAC 1 ou BRAC 2 : représentent 5 à 6 % de tous les cas de cancers du sein. Cette mutation amène un risque très élevé de cancer du sein : 60 % à 70 ans.		3 à 7
Antécédents familiaux de cancer du sein ou des ovaires chez un parent du premier degré (mère, sœur). Ce facteur se retrouve chez seulement 15 à 20 % des patientes avec un cancer du sein. Risque relatif augmenté respectivement de 1, 8 ou de 2, 9 si une ou deux parentes atteintes 2. Risque élevé de 20 à 25 % à vie.		2, 6
Exposition à de la radiothérapie au thorax ou exposition professionnelle aux radiations ionisantes (imagerie médicale) avant l’âge de 45 ans, surtout entre l’âge de 10 et 14 ans 3. À noter que les mammographies répétées ne donnent pas d’irradiations à doses suffisamment élevées pour provoquer un cancer du sein.		1, 5 à 2
Certaines maladies prolifératives bénignes du sein telles qu’un fibroadénome complexe (risque relatif de 1,3 à 2), un papillome intracanalaire, une hyperplasie atypique (risque relatif de 4 à 6), ou des atypies multifocales (risque relatif multiplié par 10) 4. Les changements fibrokystiques, les papillomes solitaires, les métaplasies squameuses, les ectasies canalaires, les mastites, les kystes et les fibroadénomes simples n’augmentent pas le risque de cancer du sein.		3,7 en moyenne
Facteurs hormonaux Le fait d’être nullipare 5.		1, 2 à 1, 7
Première grossesse à terme à un âge plus avancé (plus de 30 ans) 6.		1, 9 à 3, 5
Puberté précoce (avant l’âge de 12 ans)		1, 5
Peu ou pas d’allaitement maternel : réduction de 4, 3 % du risque pour chaque 12 mois d’allaitement 7		2
Ménopause tardive		2
Prise d’hormones de remplacement à la ménopause, œstrogène et progestatif combinés: risque faible à partir de la cinquième année. Pas d’augmentation du risque pour un traitement court terme (moins de 5 ans);  Risque possiblement augmenté par les progestatifs seuls 8		1, 24
Exposition pendant la grossesse au DES (diéthylstilbestrol) 9		1, 27
Facteurs impliquant le mode de vie Obésité		0,63 si IMC moins de 22,9 10
Sédentarité controversée, l’exercice régulier n’offrirait qu’une modeste protection 11		0, 70 si femme active
Deux à cinq consommations par jour d’alcool                                                            (risque additif avec l’hormonothérapie de substitution)		1, 4

L’augmentation du cancer du sein chez les femmes obèses (IMC 30 et plus) et celles en surpoids (IMC 25-30) semble s’expliquer par des niveaux circulants d’œstrogènes plus élevés en raison de la conversion de leurs précurseurs surrénaliens et ovariens (DHEA) par le tissu adipeux en œstradiol et estrone mais aussi de l'effet résultant de la cascade métabolique suivante: adipokines-résistance à l'insuline-activation des récepteurs estrogéniques 12. La présence de tissu adipeux abdominal chez les femmes pré-ménopausées est particulièrement associée avec un risque augmenté de cancer du sein 13 14 15.

L’augmentation très modeste du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées sous estrogénothérapie long terme combinée à des progestatifs a fait couler beaucoup d’encre ces dernières années. Il est important de relativiser ces risques en fonction de la qualité de vie d’une femme ménopausée. Puisque le progestatif est en cause ici, il faut peser le pour et le contre, entre donner le progestatif en association pour prévenir un risque augmenté de cancer de l'endomètre sur une oestrogénothérapie isolée, versus laisser une femme sous estrogénothérapie seule. Tableau I. Il y aurait en effet une action neutre des estrogènes non opposés par des progrestatifs sur le cancer du sein chez les femmes ménopausées, mais les données à ce sujet sont encore fragentaires 16.

L'incidence du cancer du sein est 5 fois plus élevée que celle du cancer de l'endomètre et ce dernier est souvent découvert tôt, donc moins agressif. Depuis 2002, l'année de la première publication WHI, les cliniciens ont fortement réduit leurs prescriptions d'homonothérapie combinée aux femmes ménopausées: lien de cause à effet ? On a constaté depuis 2002 une baisse de l'incidence du cancer du sein combinée à une augmentation parallèle de l'incidence du cancer de l'endomètre. Mais pour le moment, les guides de pratique n'ont pas changé et recommandent toujours une hormonothérapie combinée et non des oestrogènes seuls pour les femmes ménopausées.

Les autres facteurs de risque connus mais moins importants sont le fait d’avoir eu peu ou pas d’enfants, l’âge relativement tardif au premier accouchement et l’âge précoce aux premières menstruations 17 18 Tableau I. L’exposition à des rayonnements au niveau de la paroi thoracique, pour un traitement de lymphome par exemple, est à retenir.

La consommation d'alcool demeure un facteur de risque démontré, proportionnel de façon linéaire à la quantité ingérée.

Les preuves de risque augmenté en lien avec les autres facteurs diététiques sont inconsistantes (aliments gras, viandes rouges, protéines animales) mais elles font l'objet de recherches importantes actuellement. Elles sont grandement limitées par le fait qu'on ne peut diviser l'alimentation en composantes individuelles puisqu'elle est un tout. Une diète riche en fibres et pauvre en gras serait possiblement associée à un risque plus faible de cancer en général et aussi de cancer du sein, mais ces études d'observations doivent être interprétées avec prudence, d'autant plus qu'elles ne font pas la différence entre une diète riche en protéines animales versus une diète riche en gras, deux composantes des produit alimentaires de source animale. On retient pour le moment qu'une alimentation qui accorderait une prépondérance aux aliments végétaux pourrait être protectrice pour les cancers en général et donc aussi pour le cancer du sein, et que le principal facteur de risque réversible du cancer du sein est le surpoids/obésité 19. En effet les données en faveur d'une alimentation saine semblent concluantes: une telle alimentation semble réduire le risque général de cancer et celui du cancer du sein .

Les aliments à base de soya constitue la base de l'alimentation asiatique depuis des millénaires: ils sont riches en isoflavones qui appartiennent à la famille des phyto-estrogènes, d'où la crainte théorique des années passées de la part des occidentaux face à ces produits alimentaires nouveaux pour eux. Cette inquiétude n'avait pas de support épidémiologique puisque les femmes asiatiques vivant en Asie avec une alimentation traditionnelle riche en isoflavones et pauvre en protéines animales ont un risque de cancer du sein inférieur aux  femmes occidentales, et que ces femmes asiatiques, en migrant en Occident, augmentaient rapidement leur risque de cancer du sein en optant pour  l'alimentation occidentale. Une méta-analyse portant sur des femmes asiatiques consommant une grande quantité d'aliments riches en isoflavones a permis de rassurer les femmes qui consommaient des produits de soya puisqu'elle a démontré une réduction du risque de cancer du sein 20 21. Une autre méta-analyse s'intéressant cette fois-ci aux femmes occidentales n'a pas démontré d'augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes consommant plus d'isoflavones 22. Il n'y a donc pas d'évidence supportant le fait de recommander une réduction de consommation de produits de soya dans la population générale ou chez des femmes ayant souffert de cancer du sein, mais cette conclusion ne devrait pas être extrapolée aux suppléments d'isoflavones puisque ceux-ci n'ont pas fait l'objet d'études robustes.

Une association possible entre les produits laitiers et le cancer du sein fait l'objet de controverse importante depuis plusieurs années (risque accru de cancer avec la caséine ?) avec des résultats contradictoires. Le consensus actuel, en l'absence de données claires, est de limiter la consommation des produits laitiers gras (fromage gras surtout ) dans le cadre d'une alimentation équilibrée 23 24.

La prise d’anovulants ne semble pas augmenter de façon significative le risque de cancer du sein mais la prise de progestatifs essentielle à l'effet contraceptif est scrutée par les chercheurs puisque les progestatifs sont les molécules qui augmentent le risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées sous hormonothérapie combinée (contrairement à l'oestrogénothérapie seule qui n'augmente pas le risque de cancer du sein) 25.

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Le Tableau II résume les recommandations canadiennes de 2011 quant au dépistage du cancer du sein chez les femmes à faible risque, la majorité des patientes. A noter que des recommandations seront probablement remises à jour en 2017-2018 en raison des nombreuses controverses soulevées ces dernières années.

Aucune donnée actuelle ne supporte le dépistage avant 40 ans ou après l'âge de 74 ans pour les femmes à "faible risque" de cancer (celles qui n'ont pas de facteur de risque augmenté).

 

Tableau II -

Recommandations pour le dépistage du cancer du sein chez les femmes à faible risque 1
Mammographies aux 2 à 3 ans entre 44 et 50 ans	Recommandation faible, données probantes de qualité moyenne Les femmes qui n’accordent pas beaucoup d’importance à une légère diminution du risque de mortalité par cancer du sein et qui sont préoccupées par les résultats de mammographie faussement positifs et les surdiagnostics pourraient refuser le dépistage*.
Mammographies aux 2 à 3 ans entre 50 et 69 ans	Recommandation  faible, données probantes de qualité moyenne Les femmes qui n’accordent pas beaucoup d’importance à une légère diminution du risque de mortalité par cancer du sein et qui sont préoccupées par les résultats de mammographie faussement positifs et les surdiagnostics pourraient refuser le dépistage*.
Mammographies aux 2 à 3 ans pour les femmes de 70 ans et plus en bonne condition générale*	Recommandation  faible, données probantes de faible qualité Les femmes qui n’accordent pas beaucoup d’importance à une légère diminution du risque de mortalité par cancer du sein et qui sont préoccupées par les résultats de mammographie faussement positifs et les surdiagnostics pourraient refuser le dépistage*.
Examen clinique des seins par le médecin ou la patiente	A ne pas faire
*Entre 50 et 69 ans: pour 1000 femmes ayant passé un dépistage du cancer du sein par mammograhie sur une période de 11 ans, 26 subiront une biopsie inutile et 204 obtiendront des résultats de mammographie positifs sans cancer menant à de l'anxiété et des tests inutiles. Ces chiffres devraient être expliqués aux patientes avant de procéder au dépistage (consentement éclairé).

Les évidences actuelles supportent encore le dépistage du cancer du sein pour toutes les femmes mais les données récentes sur l'efficacité de ce dépistage font l'objet de controverses d'où la nécessité d'informer les femmes au préalable des limites de ce dépistage et du risque significatif d'anxiété et d'examens inutiles en cas de rappel. La recommandation de lecture d'un "Outil d'aide à la prise de décision pour le dépistage du cancer du sein", tel que l'outil canadien doit être encouragée avant de procéder au dépistage 2.

Les controverses actuelles portent sur la sensibilité supérieure de la mammographie digitale (plus de rappels), sur la très grande variabilité du pourcentage de rappel après une mammographie (selon le radiologiste ou le groupe de radiologiste), du taux élevé de femmes rappelées après une mammographie, rappelées pour subir des examens supplémentaires et de la possibilité de "surdiagnostic" de petits cancers du sein qui n'auraient pas évolués s'ils n'avaient pas été détectés.

Plusieurs affirment encore qu'une partie significative de la baisse de mortalité par cancer du sein des dernières années serait attribuable à la détection précoce de ces petites tumeurs: en effet, la proportion des petites tumeurs (moins de 2 cm) est passé de 36% à 68% alors que la proportion des tumeurs plus grandes (plus de 2 cm) est passée de 64% à 32%. Mais ce revirement semble associé, du moins en partie, à la découverte d'un plus grand nombre de petits cancers du sein sans diminution du nombre absolu de grandes tumeurs. Certains avancentdonc que la mortalité diminuée par cancer du sein serait en grande partie reliée non pas au dépistage, mais à l'amélioration des traitements pour les plus grosses tumeurs. Ces mêmes experts émettent l'hypothèse que la réduction de mortalité des petites tumeurs serait reliée à la découverte d'un plus grand nombre de petites tumeurs "sur-diagnostiquées" et non pas du dépistage précoce 3. On voit donc ici l'importance de mettre en contexte le dépistage de certains cancers au fur et à mesure que les données d'efficacité se précisent à l'échelle des populations dépistées (nombre absolu de vies sauvées, nombre de femmes à dépister pour sauver une vie = NNS, pourcentage de faux positifs avec coûts associés, coût par vie sauvée par le dépistage).

Le dépistage du cancer du sein entre l’âge de 50 à 69 ans a fait l’objet au Canada, au cours des dernières années, de programmes publics intensifs. Mais aucune province canadienne n’a encore atteint la cible nationale, celle de dépister "au moins 70 % de femmes du groupe cible pour en arriver à une réduction de 25 % du taux de mortalité par cancer du sein". Selon le Groupe Canadien d’Examen Médical Périodique (mise à jour 2011), ce dépistage devrait être constitué uniquement d’une mammographie aux deux ans entre l’âge de 50 et 69-74 ans Tableau II 4 5. En effet, l’examen des seins par le médecin est si peu sensible qu'il ne fait plus partie des recommandations de base du dépistage du cancer du sein, tout comme l'examen des seins par les femmes elles-mêmes 6.

Les mammographies de dépistage effectuées chez des femmes de 50 ans et plus offrent une sensibilité d’environ 90 % pour la détection du cancer, et non 100 % : il faut le préciser aux patientes. La sensibilité des mammographies de dépistage varie individuellement selon l’âge de la patiente, la densité de ses seins, le fait de prendre ou non une hormonothérapie de remplacement et l’expertise du radiologiste. Le fait d’avoir des prothèses mammaires réduitrait la sensibilité de l’examen 7.

Les mammographies de dépistage détectent surtout des cancers du sein précoces 8. Environ 1,6 % des femmes dépistées doivent subir une biopsie. Parmi les femmes dépistées 0,53 % ont un diagnostic confirmé de cancer dont 78 % sans atteinte des ganglions donc à un stade précoce 9.

Des données nord-américaines démontrent qu'une moyenne de 10 à 12,6 % des femmes dépistées pour la première fois sont rappelées pour procéder à des examens plus poussés, plus souvent avec les imageries digitales puisqu'elles sont plus sensibles (11-12% en moyenne). Les rappels sont moins fréquents (6, 7% en moyenne) avec les mammographies subséquentes, surtout si les femmes retournent au même service de radiologie ou si elles amènent les imageries précédentes pour permettre la comparaison. En raison de la grande variabilité  des taux de rappels entre radiologistes pour une interprétation anormale des mammographies de dépistage, les autorités publiques surveillent les taux annuels de rappels locaux et régionaux et en avisent les radiologistes concernés. Certains systèmes publics de santé émettent des normes maximales de rappels au-delà desquelles le dépistage perd de son efficience en raison d'un trop grand nombre de femmes sans cancer rappelées et testées inutilement (examen faux positif). En effet, les ressources en santé ne sont pas inépuisables: les recommandations en faveur d'un dépistage donné sont donc basées sur l'efficience de la mesure préventive, entre autre sur la capacité de sauver un certain nombre de vies sans coûts de santé excessifs et sans faire souffrir inutilement un grand nombre de patients dépistés (examens inutiles, anxiété).

Certaines données récentes semblent supporter le fait que les femmes nord-américaines sont plus souvent rappelées après une mammographie de dépistage que les femmes européennes alors que les examens complémentaires ne révèlent pas plus de cancer 10.

Le nombre de faux positifs à la mammographie de dépistage est à ce point élevé dans certains systèmes de santè ce qu'il en devient une source d'inquiétude pour de nombreuses patientes, sans compter les coûts élevés pour un système de santé et le temps requis des professionnels pour ces rappels et les investigations supplémentaires, temps et énergie qui peuvent réduire l'accès aux femmes qui ont réellement un cancer.

On peut réduire l'anxiété des femmes rappelées en s’assurant à tout le moins d'avoir des délais rapides entre un dépistage positif et l’investigation qui suit un résultat anormal de mammographie de dépistage 11. On dispose en effet de données sur les risques encourus par les patientes lorsque l’investigation après un dépistage ou une détection clinique est retardé, ainsi que sur les délais entre le diagnostic et le traitement d’un cancer du sein. Ces délais doivent être réduit le plus possible puisque ce cancer peut être aggressif.

Les "délais de système" après un dépistage positif pour cancer du sein peuvent survenir à plusieurs niveaux, tous importants, et qui demandent une coordination fluide de l'investigation. Celle-ci peut être plus rapide dans les Centres intégrés du sein sinon dans certains petits milieux où l'accès de base est plus rapide.

Les zones de délais dans le dépistage du cancer du sein sont les suivantes:

-Délai pour obtenir des clichés complémentaires de mammographie ciblés sur les anomalies,

-Délais pour obtenir une échographie mammaire diagnostic mais aussi son rapport (délai de lecture par les radiologistes)

- Délai pour obtenir une biopsie de la lésion suspecte à l'imagerie, 

- Délai pour obternir le rapport de la biopsie (délai d'obtention des rapports de pathologie)

- Délai pour recevoir le premier traitement (chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie).

On divise aussi les "délais de systèmes" pour le cancer du sein entre 3 catégories:

- Le délai de diagnostic (le délai entre le 1e examen de dépistage ou la 1e consultation de détection avec un médecin pour un symptôme et la date du diagnostic pathologique).

- Le délai pour amorcer le traitement (le délai entre la date du diagnostic pathologique et l'initiation du traitement)

- Le délai total qui englobe les 2 délais ci-dessus.

Les données supportent un délai global de moins de 3 mois si on veut réduire le risque de progression et de décès chez les femmes dépistées 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22.

A noter que les "délais de système" acceptables diffèrent selon qu'il s'agit d'un dépistage du cancer du sein (plus petites lésions asymptomatiques) versus une détection de cancer du sein (symptômes et/ou masse palpable) où la masse est habituellement plus grosse et donc plus à risque d'évolution.  Mais ll faut ici aussi tenir compte du fait que la taille de la tumeur ne suffit pas en elle-même pour déterminer le degré de l'agressivité du cancer, certains étant indolents malgré leur grande taille.

Le National Health Service anglais propose des recommandations générales utiles pour guider le médecin de première ligne, recommandations applicables à la plupart des cancers rapidement évolutifs Tableau III. Ces recommandations font reprises par la direction québécoise de cancérologie pour les praticiens de 1e ligne.

 

Tableau III -

Délais jugés acceptables de diagnostic et de début de traitement à partir d’une référence urgente par un médecin en première ligne pour un possible cancer (Guide de la National Health Service - NHS- Angleterre) 23 24 25

Maximum de deux semaines entre la référence urgente d’un médecin en première ligne et la prise en charge par un spécialiste.

Maximum de deux mois entre la référence par un médecin en première ligne et le premier traitement.

Maximum d’un mois entre le diagnostic (résultat de la biopsie) et le premier traitement.

Le dépistage des femmes entre 40 et 50 ans semble apporter moins de bénéfices en raison de la plus faible incidence de la maladie à cet âge, de la progression plus rapide de la maladie chez les jeunes femmes et du taux plus élevé de faux positifs en raison de la densité accrue de la glande mammaire jeune. Il n’est plus recommandé d’enseigner l’auto examen des seins à toutes les femmes en raison de l’absence de bénéfices démontrés et de la possibilité d’engendrer de l’anxiété et des examens inutiles (Recommandation D)  26 27.

Le dépistage des femmes âgées de 70 à 74 ans est maintenant recommandé : contrairement aux Canadiens et aux Européens, les Américains ciblent pour leur dépistage toutes les femmes âgées de 40 ans et plus, sans limites d’âge supérieur (Recommandation B - 2002) 28.

Le Programme Québécois de Dépistage du Cancer du Sein (PQDCS) permet à toutes les femmes d’y participer si elles le désirent, sur prescription médicale ou non, en autant qu’elles fassent partie des groupes désignés Tableau IV : elles n’ont qu’à se présenter à un centre désigné de leur région. Ce programme offre une relance postale aux deux ans ainsi qu’un envoi postal de tout résultat anormal à la fois au médecin traitant et à la patiente. Si la mammographie et les examens complémentaires sont anormaux, la patiente sera alors dirigée vers un Centre de Référence pour investigation et diagnostic (CRID) 29. Un document détaillé portant sur le PQDCS est disponible pour les praticiens de première ligne de la province du Québec 30. Le tableau IV résume les lignes directrices de ce programme de dépistage.

 

Tableau IV -

Programme Québécois de Dépistage du Cancer du sein (femmes asymptomatiques, sans signe ni symptôme) 31
Moins de 40 ans :	Pas de dépistage sauf pour des situations exceptionnelles, sur prescription médicale seulement. Le dépistage se fera alors hors programme. *
40 à 49 ans sans histoire familiale	Pas de dépistage sauf pour des situations exceptionnelles sur prescription médicale seulement.*
40 à 49 ans sans histoire familiale	D’une mère ou d’une sœur atteinte d’un cancer du sein avant la ménopause : dépistage
50 à 69 ans	Dépistage avec relance postale aux 2 ans et envoi d’une lettre à la patiente si le résultat est anormal.
70 ans et plus	Dépistage hors programme, sur prescription médicale seulement, justifié si l’état de santé de la patiente est bon.
* Situations exceptionnelles	Après une radiothérapie au thorax (pour un lymphome le plus souvent); Si histoire familiale à risque très élevé suggérant une transmission héréditaire ; Si histoire personnelle de cancer du sein (risque de 1 % par année environ) ou de cancer In situ (risque de 5 % en 10 ans) 32.

Une publication récente vient de remettre en question la présomption que la mise en place d’un programme populationnel de dépistage du cancer du sein réduirait de 25 % la mortalité par ce cancer 33. Mais il est intéressant de noter qu’aux États-Unis que l’introduction d’un programme de dépistage coïncide avec une diminution de 27 % de l’incidence des cancers avancés du sein depuis 1975 34. Une étude américaine récente attribue cette baisse aux mammographies de dépistage, dans l’ordre de 28 à 65 %, le reste étant attribué à l’amélioration des traitements adjuvants 35.

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