Tableau II - Cancer du testicule

 

Diagnostic différentiel d'une douleur testiculaire unilatérale non traumatique
Douleur/Masse à un testicule Particularités cliniques Examens et imagerie utiles pour le diagnostic 1

Épididymite/Orchite/
Orchi-épididymite infectieuse 2

 

Douleur aiguë ou subaiguë.

Habituellement, absence de symptômes urinaires irritatifs ou de fièvre.

Douleur le long de l'épididyme, celui-ci étant situé en postérieur du testicule et/ou gonflement localisé à l'épididyme si épididymite isolée, sinon à tout le testicule si orchite.

Réflexe crémastérien présent

Un hydrocèle peut être présent avec une inflammation importante

Analyse d'urine possiblement positive pour leucocyturie et bactériurie, mais le plus souvent normale.

Y penser chez un jeune homme actif sexuellement.

On peut par contre retrouver des bactéries Gram -, comme le E Coli

Examens urinaires ou urétraux d'identification pour Chlamydia T. génital et N.Gonorrhea (agents étiologiques chez une proportion significative des cas d'orchi-épididymite infectieuse. Il y a malheureusement une faible corrélation entre leur mise en évidence à l'urètre et la prévalence de l'infection au testicule).

Il est recommandé d'administrer des antibiotiques d'emblée après les prélèvements pour couvrir ces deux micro-organismes. (ceftriaxone 250 mg IM et doxycycline 100 mg BID pour 10 jours) 3.

On peut également administrer une quinolone pour 10 à 20 jours, pour couvrir les bactéries Gram négatives comme le E Coli.

Dans le doute ou lorsque la douleur ne répond pas au traitement ci-dessus, une échographie testiculaire devra être effectuée sans délai.

Épididymite non infectieuse

Celle-ci est provoquée par un reflux de l’urine dans les canaux éjaculatoires, via le vas déférens jusqu’à l’épididyme.

Cette inflammation survient habituellement après des exercices vigoureux ou une station assise prolongée.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens et support scrotal.

Torsion testiculaire (Fixation inadéquate
du testicule à sont pôle inférieur sur la tunique vaginalis) 4
Testicule et épididyme

 

Garçon ou homme de tout âge.

Douleur sévère, aiguë, soudaine (après une activité physique quelquefois) et généralisée à tout le testicule puis à l'abdomen.

Vomissements quelquefois associés.

Testicule extrêmement sensible, palpé plus haut et typiquement en position horizontale au lieu de verticale (grand axe du testicule en transversal et non plus en longitudinal).

2/3 des torsions se font vers l'intérieur.

Gonflement diffus du testicule, puis après quelques heures, oedème et érythème au scrotum avec possibilité d'hydrocèle secondaire

Perte du réflexe crémastérien

Échographie du testicule urgente (en moins de 2 heures idéalement).

On peut tenter une détorsion du testicule (vers l'extérieur, en direction de la cuisse) : si ceci soulage, une exploration chirurgicale rapide est indiquée malgré tout pour compléter la détorsion et fixer le testicule.

Torsion de l'appendice testiculaire
 Testicule et épididyme

Cet appendice pédonculé d'environ 0,3 cm est un vestige Müllerien embryonnaire situé en antéro-supérieur du testicule : sa torsion n'entraîne pas les complications d'une torsion testiculaire.

Sa torsion survient le plus souvent chez les enfants entre 7 et 14 ans : il s'agit de la première cause de douleur scrotale chez l'enfant, douleur qui peut être légère à sévère 5.

Douleur subaiguë, d'apparition progressive le plus souvent.

Douleur localisée à une portion du testicule : le pôle supéro-antérieur.

Réflexe crémastérien présent

Hydrocèle réactif souvent présent.

Échographie du testicule : zone d'hypogénicité typique.

Le traitement peut être chirurgical ou non, selon l'intensité de la douleur.

Sans chirurgie, la douleur disparaîtra spontanément en quelques semaines à quelques mois, sans dommage à la fonction testiculaire.

Varicocèle

Dilatation du plexus veineux du cordon spermatique, bilatéral dans le tiers des cas, sinon à gauche : très fréquente, on la retrouve chez 10 à 20 % des hommes adultes.

À gauche le plus souvent : en effet, la veine spermatique gauche est une longue veine qui prend son origine sous la veine rénale pour descendre dans le scrotum presque à angle droit, d’où sa congestion fréquente.

Le paquet veineux au-dessus du testicule le long du cordon est palpable en position debout si le varicocèle est léger à modéré, en position couchée si sévère : on palpe un paquet mou compressible de veines. (Sensation de vers de terres)

Indolore le plus souvent : le patient se plaindra quelquefois de malaises ou de lourdeurs en position debout prolongée.

Un varicocèle droit isolé est rare et peut signer une obstruction maligne de la veine cave inférieure ou une tumeur rénale : toujours investiguer (tomodensitométrie).

Il n'y a pas de lien clairement établi entre le varicocèle et l'infertilité masculine : la majorité des hommes porteurs de varicocèle n'auront pas de problème d'infertilité. Le traitement chirurgical du varicocèle est donc réservé aux rares cas d'atrophie testiculaire chez des jeunes hommes pour qui la fertilité est importante 6.

Hydrocèle*
Anatomie des testicules

Hydrocèle : accumulation de liquide sous la tunique vaginalis

 

Condition fréquente et bénigne.
Accumulation progressive, de liquide physiologique produit en excès entre les 2 couches (viscérales et pariétales) de la tunique vaginalis, en avant du testicule et du cordon.

Cette accumulation de liquide peut être importante et mimer une lésion évolutive du testicule puisque le plus souvent indolore. La douleur peut accompagner un volume important avec une distension rapide de la tunique vaginalis.

Effectuer un examen physique avec une trans-illumination suivi,  au besoin, d’une échographie du testicule au moindre doute d’une autre pathologie sous-jacente: le contenu liquide homogène sera facilement différencié d’une masse solide, d’une torsion ou d’une hernie.

Il ne faut pas oublier en effet la possibilité d’un hydrocèle réactif sur un cancer du testicule, une torsion ou sur une condition inflammatoire ou infectieuse : cet hydrocèle se développe alors rapidement avec des douleurs abdominales ou dorsales possibles. 

Un hydrocèle volumineux pourra faire l’objet d’une chirurgie d’exérèse du sac d’hydrocèle (la ponction est inefficace, puisque le liquide se reforme).

Hernie inguinale

Descente du contenu intestinal dans le scrotum.

Bruits intestinaux audibles au niveau de la masse inguinale.

Douleur si incarcération sinon masse peu ou pas douloureuse.

Testicule normal à la palpation en position couchée, après réduction de la hernie.

La chirurgie est le traitement recommandé, surtout pour les hernies à orifice étroit. La chirurgie sera effectuée en urgence en cas de hernie incarcérée.

Granulome

Après une vasectomie, dans les années qui suivent l’intervention, un granulome peut se développer sur le cordon. Celui-ci peut être douloureux, le plus souvent au site de la séparation du vas déférent.

Il s’agit ici d’une réaction immune à la présence et à la fuite de spermatozoïdes hors des canaux spermatiques. 

La chirurgie est rarement nécessaire.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens et support scrotal.

Kyste spermatique et spermatocèle

Nodules non douloureux

Localisés en para-testiculaire, au niveau de l’épididyme.

Conditions bénignes non chirurgicales

*Il ne faut pas oublier la possibilité d’un hydrocèle réactif sur un cancer du testicule, une torsion ou sur une condition inflammatoire ou infectieuse : une échographie du testicule sera l’examen de choix alors.

  • 1. Lignes directrices pour les examens d'imagerie diagnostic : Association Canadienne de Radiologie (CAR). Lignes directrices pour les examens d'imagerie diagnostique. http://www.car.ca/fr/standards-guidelines/guidelines.aspx
  • 2. Doble A, Taylor-Robinson D, Thomas BJ, Jalil N, Harris JR, Witherow RO ; Acuteepididymitis: a microbiological and ultrasonographic study.Br J Urol. 1989;63(1):90.
  • 3. Lignes directrices québécoises - ITSS
  • 4. Cummings JM, Boullier JA, Sekhon D, Bose K ;Adult testicular torsion. J Urol. 2002;167(5):2109.
  • 5. Fisher R, Walker J; The acute paediatric scrotum.Br J Hosp Med. 1994;51(6):290.
  • 6. Hadziselimovic F, Herzog B, Jenny P; The chance for fertility in adolescent boys after corrective surgery for varicocele.; J Urol. 1995;154(2 Pt 2):731.