Tableau IV - Cancer du col

Particularités et conduite à tenir 7 8 9

Frottis insatisfaisant
Raisons indiquées habituellement : sang, débris, inflammation.

Répéter dans deux à quatre mois si inflammation (attendre que l'inflammation soit résolue) 10

Référer en colposcopie si le 2e test est insatisfaisant avec inflammation car ces femmes ont un risque plus élevé de lésions intra épithéliales non détectées par le test Pap 11.

Si le frottis est insatisfaisant en raison de la présence de sang, répéter après six mois s’il y a des facteurs de risque (risque élevé de HPV, immunosuppression, histoire d’anomalie d’un test dans le passé y compris un ASC-US), sinon répéter après 12 mois.

Absence de cellules de l’endocol

Répéter après 12 mois (controversé, certains répètent après 2 ans si aucun facteur de risque)

Si risque élevé de HPV, immunosuppression, histoire d’une anomalie d’un test Pap dans le passé y compris un ASC-US, répéter avant 12 mois 12.

Limites de la normale 
La présence de métaplasie (cellules normales de la zone de transition) est un signe d’un bon prélèvement au niveau de la jonction.

Histiocytes sans nécrose : normal

Ceci est normal

Continuer le dépistage de base

Changements cellulaires bénins

Le fait de rapporter ces changements est optionnel pour les cyto-pathologistes: normal

Si le col et le vagin sont normaux à l’examen, selon le contexte clinique, on répète le test dans 12 mois au plus tôt, sinon après 2 ans.

Si le col est friable (rouge, saigne au prélèvement – toujours le noter au dossier lors du prélèvement) on répète le test Pap d’emblée et on réexamine le col.

Si le col est d’apparence douteuse on réfère d’emblée en colposcopie puisque le test Pap n’est pas un test diagnostic: quelque soit le résultat de la cytologie, toute lésion macroscopique suspecte au col mérite une colposcopie rapide (moins de 4 semaines) puisqu'elle pourrait être un cancer invasif.

Taux élevé de faux positifs au test Pap conventionnel : revoir les patientes, les réévaluer cliniquement et effectuer un état frais diagnostic.
Avec une cytologie en milieu liquide : 61 % de sensibilité et 99 % de spécificité pour le trichomonas;

On traite les femmes asymptomatiques 13.

Normal pour 84 % des femmes de 40 ans et plus, surtout dans la première partie du cycle menstruel (endomètre mal soutenu) : on retrouve ceci dans 12 % des tests Pap des femmes en péri ménopause.

Mais 16 % des cas auront une anomalie sous jacente,  hyperplasie endométriales simple ou complexe, avec ou sans Atypies, ou même carcinome 14. Évaluation clinique à faire: saignements anormaux ? Référence alors en hystéroscopie.

Investiguer (biopsie de l’endomètre) si patiente ménopausée ou patiente de 35 ans ou plus qui est à risque de cancer de l’endomètre ( tamoxifène, saignements anormaux, histoire familiale ou personnelle de cancer du sein, du colon, de l’endomètre ou de l’ovaire, anovulation chronique, obésité, thérapie oestrogénique non opposée ou histoire d’hyperplasie de l’endomètre).

Sinon, test Pap 12 mois après.

- Atypies indéterminées (ASC-US*): 
Cellules épidermoïdes atypiques de nature indéterminée : 3-4 % de toutes les cytologies

- Bas grade

- LIBG (lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade histologique, LSIL en anglais,CIN 1

L’ASC-US et le bas grade (CIN 1) sont regroupés pour la conduite clinique

ASC-US: 0,1 à 0,2 % de ces patientes développeront un cancer du col de l'utérus, 6 à 12 % d’entre elles auront une lésion de haut grade

57 % des lésions de type CIN 1 régressent, 32 % persistent, 11 % évoluent vers un carcinome in situ et 1 % évoluent vers un cancer invasif

En 12 mois, 70 % des CIN de grade 1 non traités auront une résolution spontanée

A partir de 30 ans, effectuer le test VPH pour déterminer quelles patientes devront être référées en colposcopie.Si le test VPH n’est pas accessible, faire une cytologie de contrôle 6 à 12 mois plus tard.

Chez une femme de moins de 30 ans, ne pas faire de test VPH car il sera probablement positif : répéter plutôt le test Pap après 12 mois. Si normal, retourner au dépistage de base.Certains suggèrent une colposcopie au 2e ASC-US en bas de 30 ans (controversé en raison du risque d'intervention inutile au col d'une jeune femme avant ses grossesses).

Pour une femme de 50 ans et plus ou pour une femme à risque, si le test VPH n’est pas accessible, demander une colposcopie d’emblée (Facteurs de risque lTableau I ).

Haut grade
LIHG (lésion malpighienne intra épithéliale de haut grade), HSIL en anglais,

CIN II ou

CIN III,

Carcinome in Situ (non invasif, pas de dépassement de la membrane basale)

43 % des lésions de type CIN 2 régressent, 35 % persistent, 22 % évoluent vers un carcinome in situ, et 5 % évoluent vers un cancer invasif du col utérin

32 % des lésions de type CIN 3 régressent, moins de 56 % persistent, et plus de 12 % évoluent vers un cancer invasif

L'évolution vers un cancer invasif d'une lésion de type CIN 3 non traitée ou mal traitée peut prendre 0,3 à 45 ans (médiane de 27,1 ans).

Colposcopie d’emblée puisque risque significatif d'évoluer vers un cancer. Le traitement sera habituellement le LEEP (excision électrochirurgicale)

Traitement d’emblée car 32 à 56 % de persistance des anomalies cytologiques en l’absence de traitement : 90 % de succès du traitement (10 % de récidives).

90 % des femmes atteintes d'une NCI de grade 2 ou 3 traitées par conisation ne présentent aucune maladie résiduelle ou récidivante dans les 3 années suivant le traitement.

Anomalies des Cellules glandulaires

(0,4 % des cytologies)

Les changements de ces cellules sont divisés en trois catégories :
• Atypies de cellules glandulaires-AGC
• Atypies glandulaires AGC- possiblement néoplasiques
• Adénocarcinome in situ (AIS)

Colposcopie d’emblée.
Le risque de cancer invasif est plus élevé qu’avec des anomalies des cellules épidermoïdes : 3 à 17% des cas 15.

AGC: 56 % des cas sont associés à un précancer ou un cancer

Les cellules glandulaires cylindriques peuvent provenir du col ou de l’endomètre, sinon elles sont d’origine non spécifique: hystéroscopie avec curetage possible avec la colposcopie car les changementsde type néoplasiques peuvent provenir des cellules du col ou de celles de l’utérus.

Jusqu’ à 18 % de risque d’adénocarcinome in situ (AIS).
Moins de 1 % de risque de cancer invasif
9 à 54 % de risque d’évolution vers un CIN I ou II

Colposcopie d’emblée

Le gynécologue décidera s'il ya lieu de procéder aussi à une hystéroscopie avec curetage de l'endocol et de l'endomètre

Si une lésion n’est pas démontrée à la colposcopie et si la cytologie est encore anormale par la suite, certains procèdent d’emblée à une biopsie en cône (conisation) en raison de la sensibilité limitée de la colposcopie pour les lésions glandulaires qui peuvent être plus difficiles à visualiser en colposcopie.

10 à 40 % de risque de CIN II, CIN III, adénocarcinome in situ ou de cancer invasif de l’endocol ou de l’endomètre 16.

Le risque de cancer de l’endomètre est plus élevé pour les femmes de 50 ans et plus.

Biopsie de l’endomètre pour les femmes de plus de 50 ans (ménopausées) ou celles de 35 ans et plus à risque de cancer de l’endomètre : commencer par cette biopsie si les cellules glandulaires atypiques proviennent de l’endomètre, et passer à la colposcopie si la biopsie est normale 17.

Le gynécologue décidera s'il ya lieu de procéder aussi à une hystéroscopie avec curetage de l'endocol et de l'endomètre.

Dans les autres cas, colposcopie d’emblée avec biopsies des lésions visibles et curetage de l’endocol, même pour les adolescentes.

Si lésion non démontrée à la colposcopie et cytologie encore anormale, certains procèdent d’emblée à une biopsie en cône (conisation) en raison de la sensibilité limitée de la colposcopie pour les lésions glandulaires et du risque élevé de cancer.