Les métastases au cerveau sont fréquentes : 8 à 10 % des patients atteints de cancer auront éventuellement une ou plusieurs métastases cérébrales 1. Chez les patientes atteintes du cancer du sein, l'incidence est de 10 à 15 % 2. Presque tous les cancers agressifs peuvent provoquer des métastases au cerveau par la voie hématogène systémique Formation des métastases, mais la majorité des métastases cérébrales proviennent des cancers du sein, du poumon, du rein et du mélanome. 50 % des patients qui meurent de mélanome auront développé des métastases cérébrales au cours de leur maladie 3.
Les métastases cérébrales non traitées s'accompagnent le plus souvent d'un décès rapide en 1 à 2 mois par hypertension intracrânienne : l'efficacité reconnue des traitements oncologiques des métastases cérébrales pour plusieurs patients supporte la nécessité de les détecter rapidement et de référer ces patients en spécialité pour une évaluation 4.
Plus de moitié des patients avec des métastases cérébrales ont d'emblée plus d'une lésion cérébrale au moment du diagnostic. La majorité des métastases cérébrales se retrouvent aux hémisphères (avec parésie et perte de sensation) puisque les cellules tumorales transportées par le sang artériel se logent habituellement aux extrémités des artérioles donc à la jonction des substances blanches et grises 5. Sinon, les métastases peuvent se loger dans le cervelet ou au tronc cérébral, occasionnant des symptômes cérébelleux (ataxie, trouble de la marche, dysarthrie) ou une atteinte des nerfs crâniens (diplopie, trouble visuel ou auditif).
Les déficits neurologiques qui accompagnent les métastases cérébrales surviennent par compression ou destruction des fibres nerveuses, par oedème au pourtour de la masse (oedème vasogénique) ou suite à une augmentation de la pression intra-crânienne. Un déficit cognitif est présent chez 30 à 65 % des patients au moment du diagnostic de métastases cérébrales 6. Les signes focaux de métastases cérébrales décrits le plus souvent sont une parésie, des troubles visuels, de l'ataxie et des troubles sensoriels : l'apparition de ces signes chez un patient avec des antécédents de cancer doit nous faire penser à une possible métastase cérébrale et supporte l'obtention rapide d'une imagerie cérébrale (moins d'une semaine). Des signes d'hypertension intra-crânienne comme une céphalée intense, une somnolence, des vomissements ou une baisse de l'état de conscience justifient le recours immédiat, le jour même, à l'imagerie diagnostique.
La détection des métastases cérébrales se fait par une tomodensitométrie avec injection de produit de contraste (CT Scan) ou une résonance magnétique cérébrale avec produit de contraste, cette dernière modalité étant plus sensible que la tomodensitométrie.
Le traitement symptomatique en aigu par des corticostéroïdes à hautes doses est le traitement palliatif reconnu. La dexaméthasone par voie orale est la médication recommandée, mais sa posologie optimale n'a pas été établie de façon rigoureuse. En pratique, on débute le plus souvent la dexaméthasone à des doses variant entre 8 à 24 mg par jour, pour les réduire ensuite en fonction de l'amélioration des symptômes. Cette corticothérapie a pour but de réduire l'effet de masse en diminuant l'oedème péri-tumoral Mini-guide «Palli-Science» 7.
Des anticonvulsivants ne seront proposés que si le patient a présenté un premier épisode convulsif. Selon la situation clinique, une radiothérapie externe pan-cérébrale (5 ou 10 fractions) sera offerte et contribuera chez plusieurs patients, à une amélioration significative des symptômes et à une augmentation de la survie de quelques mois en cas de métastases cérébrales multiples. Pour d'autres patients, particulièrement ceux qui présentent une métastase unique ou des oligométastases (faible nombre, petite taille), un traitement focal, telles une chirurgie ou une radiochirurgie stéréotaxique (1 fraction) pourra être envisagé. Dans d'autres situations, une combinaison de ces modalités de traitement sera recommandée dans le but d'augmenter le contrôle local, mais aussi possiblement, de prolonger la survie.
La place de la chimiothérapie pour le traitement des métastases cérébrales est moins bien définie pour la majorité des cancers, mais elle demeure une modalité à envisager pour certains cancers très chimiosensibles. Il est donc important de valider l'utilité ou non des traitements oncologiques avec le spécialiste, pour les patients symptomatiques de métastases cérébrales en bonne condition générale Statut de performance puisque certains pourraient voir leur survie prolongée avec préservation ou même amélioration de leur qualité de vie.