Le foie étant richement vascularisé, par la veine porte surtout (drainage des cancers digestifs), mais aussi par l’artère hépatique (dissémination hématogène systémique pour tous les cancers), il est un site très fréquent de métastases, le plus fréquent en fait après les adénopathies lymphatiques Formation des métastases.
Les métastases au foie sont particulièrement fréquentes avec les cancers de la voie digestive, ceux-ci drainant par la veine porte Formation des métastases : 60 % des cancers colorectaux provoqueront éventuellement des métastases hépatiques, mais avec un risque relativement faible de métastases à d’autres sites au début de la maladie. Contrairement au cancer colorectal, la survie des patients avec métastases hépatiques d’autres cancers de la sphère digestive est fortement réduite en raison d’un risque élevé de métastases synchrones ailleurs.
On retrouve le plus souvent des métastases hépatiques avec les cancers du colon, du sein, du poumon, du pancréas, de l’estomac et les mélanomes 12. Les cancers primaires du cerveau ne donnent pratiquement jamais de métastases au foie (moins de 0,5 % de métastases extra-crâniennes), mais typiquement, on peut retrouver des métastases hépatiques avec les mélanomes malins de l’œil.
Il n’y a pas de corrélation entre le nombre ou le volume des métastases au foie et les anomalies de la fonction hépatique dans le sang hormis la réduction de l’albumine sérique et l’élévation de l’INR retrouvée dans les cas d’insuffisance hépatique sévère terminale Examens de fonction hépatique. En présence d’un cancer colorectal, le dosage du marqueur CEA peut être utile puisque cette mesure est un indice indirect puissant de la progression de la maladie Marqueurs tumoraux .
Les métastases hépatiques sont souvent asymptomatiques, surtout au début de leur évolution puisque le parenchyme hépatique est insensible. Elles pourront provoquer des hépatalgies si la capsule de l’organe devient distendue. Les autres symptômes possibles sont une sensation de plénitude, une grande fatigue, une dyspnée secondaire à l’élévation du diaphragme droit, des douleurs référées à l’épaule droite secondaire à l’irritation du diaphragme Sites de douleurs référées. S’il y a obstruction des voies biliaires, on observera un changement de couleur des urines (plus foncées) et des selles (plus pâles), associé ou non à un ictère. La détection des métastases hépatiques à l’examen physique n’est possible que lorsque les masses sont volumineuses : le rebord hépatique habituellement lisse changera alors de forme et de texture. Le foie pourra être augmenté de volume et être induré. Il est possible de palper un foie à ce point volumineux qu’il déborde dans les quadrants abdominaux inférieurs droits et supérieur gauche.
Il est important de caractériser à l’imagerie les lésions hépatiques en raison de la fréquence élevée des lésions bénignes au foie 13 Hépatocarcinome. L’échographie du foie demeure un excellent examen pour la détection des métastases au foie, quelquefois même supérieur à la tomodensitométrie.
La tomodensitométrie (CT Scan) offre une spécificité de presque 100 % et une sensibilité élevée de 93 % pour la détection de métastases hépatiques 14 15. Dans les cas de cancer soupçonné ou connu, la tomodensitométrie (avec rehaussement avec un produit de contraste, à l’iode habituellement) est l’examen de choix en raison de sa supériorité sur l’échographie et sur la résonance magnétique dans l’évaluation des autres organes de l’abdomen 16. Relativement facile d’accès, la tomodensitométrie permet d’évaluer dans le même examen la section inférieure du thorax, l’abdomen et le bassin, tout en étant un examen rapide (donc plus acceptable pour les patients) que la résonance magnétique par exemple 17. La tomodensitométrie peut étudier la phase artérielle de coloration de la masse et non pas seulement la phase veineuse, ce qui est utile lors de la recherche de métastases très vascularisées comme on peut en retrouver dans les tumeurs rénales, les mélanomes et les tumeurs neuroendocrines 18. On préférera la résonance magnétique chez certains patients, ceux avec une stéatose hépatique, ceux allergiques à l’iode ou ceux avec une insuffisance rénale. En raison de son coût, de sa disponibilité limitée, et de sa sensibilité inférieure comparée à la résonance magnétique, le TEP Scan n’est pas recommandé de routine lors de la recherche de métastases hépatiques 19 20. On s’en sert par contre dans certains cancers pour préciser le stade (stadification) avant traitement.
Le traitement des métastases hépatiques a beaucoup évolué ces dernières années : la résection chirurgicale (métastatectomie) est le traitement de choix pour les métastases d’un cancer colorectal si elles sont uniques, localisées ou peu nombreuses, la survie étant significativement améliorée pour plusieurs patients, de plusieurs années quelquefois Cancer colorectal .Malheureusement, près de la moitié des patients présenteront éventuellement une récidive de ces tumeurs au foie après la chirurgie. L’efficacité de l’infusion de substances cytotoxiques au niveau de l’artère hépatique après une résection de métastases d’un cancer colorectal est actuellement à l’étude. L’embolisation de l’artère hépatique peut être utile dans les cas de tumeurs au foie très vascularisées comme les hépatocarcinomes et les tumeurs neuroendocrines 21 Hépatocarcinome .
La chimiothérapie peut être utile pour certains patients en bonne condition générale avec des cancers chimiosensibles, comme les cancers du sein, du colon, certains cancers pulmonaires ou certains cancers gastriques Statut de performance Traitements oncologiques. L’ablation thermique par radiofréquence, la chimiothérapie intra-artérielle au sein de la tumeur et l’embolisation font partie du nouvel arsenal de traitement des métastases hépatiques. L’hépatite radique limite l’usage de la radiothérapie pour le traitement des métastases hépatiques, mais la brachythérapie est actuellement à l’étude.