Régions médiastinales où se situent les différentes tumeurs
et les atteintes ganglionnaires.
Cancer de l'apex pulmonaire avec atteinte possible du plexus brachial,
du nerf laryngé et du tronc nerveux sympathique.
Adénopathies lymphatiques du poumon
Schéma 1: Adénopathies para-oesophagiennes supérieures, moyennes et inférieures
Schéma 2: Structures anatomiques pouvant être envahies par un cancer de l’œsophage: trachées, bronches souches, artères bronchiques, artères pulmonaires, aorte et nerf laryngé supérieur
Schéma anatomique 3 : Cancer de l’œsophage : proximité du Nerf vague et du nerf laryngé supérieur autour de la crosse de l’aorte
Schéma 4 : Nerf vague et nerf récurrent laryngé autour de la crosse de l'aorte. Proximité de l'apex du poumon gauche proximité du médiastin supérieur avec la trachée, l'oesophage et les adénopathies médiastinales
Compression de la veine cave supérieure
Le médiastin s'étend de l'orifice thoracique supérieur au niveau de T1 jusqu'au diaphragme : les ganglions médiastinaux sont le relais lymphatique des ganglions locaux et régionaux des seins, des poumons, du cou, de la sphère ORL ainsi que de l'oesophage. On comprend donc pourquoi l'atteinte des ganglions médiastinaux est souvent retrouvée dans les cas de cancers avancés.
Il est important pour le clinicien de bien connaître les différentes structures pouvant être impliquées et comprimées lors de l'évolution d'un cancer touchant le médiastin. Le médiastin est situé entre les corps vertébraux en postérieur, le sternum en antérieur et la plèvre des deux poumons de chaque côté. Il contient plusieurs structures vitales comme la veine cave supérieure, le cœur, l'œsophage, la trachée, l'aorte et les hiles pulmonaires, ce qui fait en sorte que son envahissement au niveau des ganglions le plus souvent est le plus souvent un signe de gravité et de mauvais pronostic dans l'évolution d'un cancer.
On peut diviser le médiastin en trois compartiments
- le compartiment antérieur situé en rétro-sternal qui contient les gros vaisseaux,
- le compartiment médian qui comprend le cœur, la trachée et les hiles pulmonaires,
- le compartiment postérieur qui comprend l'œsophage, le nerf vague, le canal thoracique et la chaîne nerveuse sympathique.
- L'atteinte métastatique du médiastin est essentiellement lymphatique au départ donc au niveau des ganglions : elle provient le plus souvent des cancers du poumon, de l'oesophage et du sein ainsi que des cancers de la sphère ORL sinon d'un lymphome primaire (Cancer du poumon, Cancer de l'oesophage, Cancer du sein, Lymphome Hodgkinien, Lymphome non hodgkinien). Cette atteinte est le plus souvent asymptomatique jusqu'à ce que les masses lymphatiques compriment les structures médiastinales, comme la veine cave supérieure, les bronches souches ou l'œsophage par exemple.
Les symptômes de l'atteinte métastatique du médiastin peuvent être les suivants :
- une compression de la veine cave supérieure (oedème du cou et des bras, dyspnée, céphalée, toux) Cancer du poumon, Animation compression de la veine cave supérieure,
- une compression de l'œsophage (dysphagie, régurgitations, obstruction haute) Cancer de l'œsophage
- une compression de la trachée (stridor, dyspnée, toux, hémoptysies)
- une atteinte de la chaîne nerveuse sympathique avec le classique syndrome de Horner Cancer du poumon,
- une atteinte du nerf laryngé récurrent (voix rauque, perte de voix) Cancer du poumon
- une atteinte du nerf phrénique avec surélévation unilatérale du diaphragme pouvant provoquer une dyspnée,
- une destruction des corps vertébraux thoraciques en postérieur qui peut aller jusqu'à une compression médullaire par extension directe animation compression médullaire T6, texte métastases spinales .
Le diagnostic et le traitement de ces différents syndromes ne seront pas repris ici : les textes portant sur le cancer du poumon ainsi que les animations portant sur le syndrome de la veine cave supérieure et la compression médullaire en traitent. Cancer du poumon.
Une radiographie simple ne détecte pas toujours une masse médiastinale de petite taille mais des signes sont présents dans environ la moitié des cas de cancers avancés avec extension médiastinale : l'élargissement du médiastin ou la présence de masses à ce niveau devrait nous faire pousser l'investigation. La tomodensitométrie (CT Scan) avec contraste par injection d'un produit iodé est un examen précis qui permet de visualiser la grande majorité des lésions médiastinales 8 : elle permet de localiser précisément des masses lymphatiques d'un centimètre ou plus ainsi que le degré d'envahissement des structures avoisinantes. Les appareils modernes (clichés hélicoïdaux, appareils multi-barrettes) procurent une meilleure image en trois dimensions, de façon plus rapide qu'avec une résonance magnétique, et ce, avec un minimum d'irradiation : cet examen demeure donc le standard de l'évaluation du médiastin dans les cas de cancers 9 10 . De façon standard, les images de la tomodensitométrie sont utilisées en oncologie pour quantifier le volume tumoral et suivre le résultat des traitements ou l'évolution de la maladie.
La résonance magnétique ajoute peu d'informations supplémentaires lorsque comparée à une tomodensitométrie avec produit de contraste : on peut y recourir lorsque l'injection d'iode est contre indiquée (allergie, insuffisance rénale) quoiqu'une tomodensitométrie sans injection peut suffire (en discuter avec le radiologiste). La résonance magnétique serait l'examen de choix lorsque l'on est à la recherche d'une tumeur neurogénique 11.
On peut au besoin compléter l'investigation avec une étude au baryum (avec bouchée barytée), une échographie trans-oesophagienne ou une échographie trans-bronchique, dans les cas, par exemple, où la tomodensitométrie n'aurait pas réussi à différencier une lésion solide d'une lésion kystique. Une oesophagoscopie, une bronchoscopie ou une CT/angiographie pourront quelquefois être effectuées pour mieux caractériser les lésions. Une scintigraphie à l'Iode 131 est à faire dans les cas de cancers de la glande thyroïde Cancer de la glande thyroïde .
Le TEP Scan est de plus en plus utilisé dans l'évaluation du médiastin : les radio-isotopes à très courte durée de vie qui sont injectés, émetteurs de positrons, permettent une étude du métabolisme des tissus selon leur consommation de glucose.
Le patient avec une ou des lésions médiastinales d'étiologies incertaines doit être évalué en oncologie afin de préciser le diagnostic. En effet, bien que dans plusieurs cas, l'envahissement du médiastin est un des signes d'une maladie cancéreuse avancée (ex. néoplasie du poumon), dans d'autres situations, la présence d'une masse médiastinale n'exclut pas un traitement à visée curative (ex. lymphome, thymome). De plus, même si aucun traitement à visée curative ne peut être offert, des traitements à visée palliative peuvent quelques fois être envisagés particulièrement chez le patient symptomatique. Dans certains cas, les obstructions sévères de la veine cave supérieure (oedème visage et bras, dyspnée), de l'œsophage (dysphagie), de la trachée ou d'une bronche souche (stridor, dyspnée) peuvent être levées grâce à la radiothérapie ou à la pose d'une endoprothèse interne (Stent). De plus, certains cancers avancés peuvent répondrent malgré tout à un traitement de chimiothérapie cytotoxique.