La majorité des cancers peuvent métastasier aux os, par voie hématogène le plus souvent Formation des métastases. En effet, le tissu osseux est richement vascularisé : il filtre et retient les cellules cancéreuses présentes dans le sang. Les os sont les sites les plus fréquents de métastases après le foie et les poumons : les métastases à ce niveau touchent 70 % des patients avec un cancer de la prostate ou du sein ainsi que 30 % des patients avec un cancer du poumon, de la vessie ou de la glande thyroïde 97 98.
Les métastases osseuses sont donc souvent le premier signe de récidive d’un cancer traité dans le passé : elles sont souvent multiples d’emblée. Tout patient avec des antécédents de cancer, qui présente depuis 4 semaines ou plus une douleur nouvelle localisée à une structure osseuse, devrait subir une investigation pour identifier de possibles métastases osseuses, surtout lorsque ces douleurs se situent aux os les plus souvent attaqués par le processus métastatique, soit les vertèbres, le bassin, les côtes, le crâne, l’extrémité proximale du fémur et la ceinture scapulaire.
Radiologiquement, on distingue deux types de métastases osseuses, les métastases ostéolytiques (destruction osseuse sous l’effet des ostéoclastes, comme dans le cancer du sein, par exemple) et les métastases ostéoblastiques (remaniement scléreux de l’os détruit sous l’action des ostéoblastes, comme dans le cancer de la prostate, par exemple). En pratique, les métastases osseuses sont souvent mixtes puisque les processus de résorption et de formation osseuse surviennent simultanément.
Le pronostic de survie des patients avec un cancer métastatique aux os est habituellement sombre, avec une survie médiane de moins de 3 ans, à l’exception du cancer de la prostate pour lequel la survie est en général plus longue 99.
De petites métastases osseuses peuvent être asymptomatiques, mais la non-extensibilité du tissu osseux et l’innervation sensitive importante du périoste fait en sorte que les patients présentent des douleurs relativement tôt dans l’évolution de la maladie en raison de microfractures au site de croissance tumorale : les douleurs, continues ou intermittentes, souvent pires la nuit, sont typiquement exacerbées par la mise en charge de l’os donc à la mobilisation. Elles peuvent entraver de façon sérieuse les activités de la vie quotidienne du patient. La douleur à la pression ainsi qu’à la percussion du périoste des os affectés est souvent présente à l’examen.
Les métastases osseuses peuvent se présenter de façon catastrophique, par une compression médullaire, une hypercalcémie ou une fracture pathologique.
Aucun examen de laboratoire ne peut mettre en évidence de façon certaine une maladie métastatique osseuse. Les phosphatases alcalines sériques peuvent être augmentées, témoin de la destruction du tissu osseux, mais cet examen n’est pas spécifique. Les marqueurs spécifiques de certains cancers comme l’antigène prostatique (APS) peuvent être un témoin indirect de la maladie métastatique osseuse, mais il peut y avoir des cas où ces marqueurs ne seront pas fiables, exceptionnellement non augmentés dans le cas de maladies avancées. Dans le cas du cancer de la prostate, le niveau d’APS est le plus souvent proportionnel à l’extension de la maladie : ce marqueur peut même être utile pour mettre en évidence une récidive ou une progression au niveau osseux cancer de la prostate marqueurs tumoraux.
Une hypercalcémie peut survenir chez certaines personnes avec des lésions osseuses extensives, comme dans le cancer du sein par exemple. Toutefois, l’importance de cette hypercalcémie n’est habituellement pas Cancer du poumon proportionnelle à l’étendue de la maladie. Cette hypercalcémie est à différencier du syndrome d’hypercalcémie humorale comme on peut le voir avec le cancer du poumon par exemple, situation où le calcium s’élève sans atteinte osseuse, sous l’effet d’une sécrétion tumorale d’une hormone PTH non physiologique.
Examen d’imagerie peu sensible, la radiographie peut mettre en évidence des lésions osseuses lytiques (ostéolyse) ou blastiques (ostéocondensation) de grande taille, mais il est important de savoir qu’il faut environ 30 à 50 % de destruction osseuse pour avoir une lésion visible à la radiographie. Il ne faut donc pas éliminer la maladie métastatique osseuse sur la foi d’une simple radiographie normale. Les lésions lytiques osseuses à la radiographie se retrouvent le plus souvent dans les cas de cancers du sein, du poumon et du rein.
La scintigraphie osseuse réalisée en médecine nucléaire demeure l’examen de choix pour rechercher l’ensemble des métastases osseuses chez un patient. Les anomalies à la scintigraphie précèdent celles à la radiographie. Cette exploration fonctionnelle permet de détecter des métastases osseuses de petite taille, avant même l’apparition de symptômes. On injecte une faible dose d’un marqueur isotopique, le technétium 99 habituellement : celui-ci ira se fixer de façon non spécifique aux zones de remaniement osseux, au niveau des tumeurs, mais aussi au niveau des fractures nouvelles ou anciennes ainsi qu’au niveau des atteintes inflammatoires ou infectieuses osseuses. Toutes les zones de destruction et de reconstruction osseuses sont en fait captées par cet examen : les sites de captation typiques de métastases osseuses (vertèbres, bassin, côtes, crâne, fémur, ceinture scapulaire) suffisent habituellement à poser le diagnostic de métastases. Sinon, dans le doute, comme dans le cas d’une lésion unique par exemple, on pourra avoir recours à une biopsie osseuse.
Les atteintes osseuses du myélome multiple peuvent échapper à la scintigraphie osseuse : en effet, les lésions ostéolytiques du myélome multiple (plasmocytomes) ne fixent habituellement pas le technétium en dehors des zones de fractures. Une radiographie simple de la zone douloureuse ou de tout le squelette (série osseuse) sera plutôt effectuée, avec au besoin une résonance magnétique ou une tomodensitométrie d’une région plus précise.
Avant le traitement local d’une métastase osseuse par une chirurgie ou de la radiothérapie par exemple, il peut être nécessaire de préciser le degré de destruction osseuse et l’extension aux tissus environnants par une tomodensitométrie ou une résonance magnétique. Une biopsie sera effectuée dans certains cas de lésion unique douteuse puisqu’à peine 5 à 10 % des cas de métastases osseuses se présentent par une lésion isolée. À noter que le TEP Scan remplace la scintigraphie osseuse lorsque cet examen est réalisé en premier dans l’investigation de certains cancers comme celui du poumon.
Le traitement des métastases osseuses varie selon le cancer d’origine, l’extension à d’autres sites et l’état général du patient Statut de performance. La présence de métastases osseuses commande une évaluation complète de la maladie cancéreuse chez un patient en bonne condition. Une chimiothérapie ou une hormonothérapie peut être proposée dans certains cas de cancers Cancer Sein, Cancer prostate, Cancer thyroïde.
La radiothérapie externe brève (de une à 5 séances), bien tolérée le plus souvent, est souvent proposée pour une ou des métastases douloureuses lorsque le cancer est radiosensible : on évite ainsi une escalade des doses d’analgésiques avec leur cortège d’effets indésirables possibles. Cette radiothérapie antalgique palliative réduit les douleurs osseuses dans plus de 80 % des cas : il faudra prévoir une décroissance des doses d’opiacés après le traitement pour éviter un surdosage. L’effet de la radiothérapie antalgique débute 2 à 4 semaines après le traitement et peut durer plusieurs mois 100. La radiothérapie est aussi utilisée après une chirurgie pour métastase osseuse, pour réduire le risque de récidive cancéreuse au site opéré.
Rarement, dans le cas de métastases osseuses nombreuses très douloureuses, certains procèdent à l’irradiation d’un hémicorps, mais il faudra alors surveiller la survenue d’une anémie possible et surtout d’une thrombopénie. La chirurgie des os longs (enclouage centromédullaire, prothèse totale ou prothèse de la tête fémorale) est réservée habituellement aux patients avec une fracture pathologique incapacitante ou aux métastases à risque élevé et imminent de fractures spontanées, lorsque l’espérance de vie à court terme semble bonne (supérieure à un ou deux mois). Le risque de fracture pathologique est élevé en présence d’une lésion de plus de 2 à 3 centimètres à la portion supérieure du col du fémur ou d’une lésion circonférentielle de la diaphyse osseuse ayant détruit plus de 50 % du cortex. Une destruction importante du tibia, de péroné, de l’humérus ou de l’omoplate peut aussi faire l’objet d’une chirurgie, mais la hanche demeure le site de métastase osseuse le plus souvent opéré. Laissez ces patients des semaines ou même des mois dans un lit avec des douleurs intenses à la moindre mobilisation sont considérés par beaucoup comme inacceptables, mais la décision finale revient au patient, une fois les risques chirurgicaux expliqués 101. Une injection de ciment chirurgical percutané (cimentoplastie) est une avenue prometteuse pour certains cas de métastases lytiques douloureuses à un corps vertébral.
Une chirurgie peut être nécessaire dans certains cas de compression médullaire, pour éviter des paralysies catastrophiques en fin de vie 102.
Les bisphophonates intraveineux Mini-guide «Palli-Science» sont de plus en plus utilisés pour tenter de ralentir la progression des métastases osseuses de certains cancers. Ils sont administrés dans le but de réduire les douleurs et les complications secondaires à ces métastases, dans les cas de cancer du sein ou de myélome multiple surtout 103. Les données sont encore controversées quant à l’utilité des bisphosphonates dans les cas de cancers de la prostate et du poumon. Le rôle de la calcitonine nasale dans le soulagement des douleurs osseuses métastatiques est lui aussi controversé 104.