Tableau III - Cancer de la vessie

Examen

Indication

Analyse d’urine

Examen microscopique de l’urine effectué idéalement dans les 30 minutes suivant sa collection, sans réfrigération :

1. 1. décompte des globules rouges (plus de 3 par champ à fort grossissement = hématurie)

   2. présence de signes de maladies glomérulaires (rouleaux de globules rouges déformés, protéinurie).

   1. 3. Recherche de signes d’infection : leucocytes, nitrites

Cytologie urinaire

Effectuée sur une urine mictionnelle fraîche ou par lavage vésical lors d’une cystoscopie : 97 - 98 % de spécificité pour le cancer de la vessie.
Pauvre sensibilité.

Cystoscopie

C’est l’examen de base (golden standard) du diagnostic du cancer de la vessie en raison de la visualisation de la muqueuse vésicale et des biopsies ou/et exérèses trans-urétrales de toutes les lésions suspectes.

Si la cytologie urinaire avait révélé auparavant des cellules suspectes de cancer, on effectue la cystoscopie et on procède d’emblée à des biopsies de la muqueuse , même d’apparence normale puisqu’il s’agit d’un cancer jusqu’à preuve du contraire.

L’évaluation du stade de la tumeur par l’examen pathologique des spécimens prélevés par biopsies ou par exérèse des lésions par cystoscopie a une valeur très limitée (42 % de sous évaluation et 22 % de sur évaluation du stade) 1.

Échographie abdomino-pelvienne

Recherche de masses pelviennes au pourtour de la vessie, de métastases au foie et de métastases ganglionnaires en rétropéritonéal.

Mesure des reins à la recherche d’une atrophie sur hydronéphrose

L’échographie n’est pas un examen sensible pour la détection d’adénopathies pelviennes ou abdominales: la tomodensitométrie lui est supérieure

Tomodensitométrie abdomino-pelvienne (CT Scan) avec et sans contraste pour visualiser les voies urinaires collectrices (Urographie par CT)

Examen supérieur à l’échographie pour détecter des adénopathies pelviennes ou abdominales (para aortique).

Examen supérieur à l’échographie et à la pyélographie endoveineuse pour détecter une tumeur au parenchyme rénal.

L’urographie par CT sans agent de contraste peut remplacer la pyélographie endoveineuse chez les patients avec une possible atteinte rénale (diabète, insuffisance rénale chronique) qui pourraient souffrir d’une atteinte et même d’un dommage irréversible de leur fonction rénale après une injection d’iode.

L’urographie par CT peut ne pas mettre en évidence des lésions de un centimètre ou moins au trigone ou au dôme de la vessie surtout.

Le CT Scan n’arrive pas non plus à évaluer précisément le degré d’invasion de la paroi de la vessie (muqueuse versus musculeuse), mais il peut à tout le moins suggérer un épaississement de la paroi vésicale.

La tomodensitométrie sans injection de produit de contraste peut détecter 80 % des envahissements des tissus paravésicaux 2. Par contre, cet examen, lorsqu’il est effectué, sans injection de produit de contraste ne réussit pas à mettre en évidence de nombreux envahissements ganglionnaires régionaux: dans une étude cet examen était normal dans 68 % des cas d’envahissements ganglionnaires 3.

Résonance magnétique (IRM)

Cet examen semble au moins aussi sensible que la tomodensitométrie, et peut être même plus, pour détecter des tumeurs au dôme et à la base de la vessie.

Le rehaussement avec un produit de contraste, le gadolinium, permettrait de détecter plus de tumeurs superficielles et d’extension hors de la vessie 4.

Pyélographie endoveineuse (PEV)

Examen contre-indiqué chez un patient avec une insuffisance rénale connue ou possible (diabète).

Examen non recommandé si allergie à l’iode, quoiqu’une administration prophylactique de corticostéroïdes et d’antihistaminiques peut réduire le risque de réaction sévère.

Cet examen semble plus sensible que l’échographie et que la tomodensitométrie pour la détection de petites tumeurs au bassinet ou à l’uretère : dans les cas de cancers de la vessie en investigation, on pourra chez les patients qui ne peuvent pas subir une PEV proposer une pylographie rétrograde effectuée lors de la cystoscopie (voir plus bas).

La PEV manque plusieurs petites tumeurs vésicales

Pyélographie /urétérographie rétrograde : Injection de matériel de contraste iodé par cystoscopie pour colorer l’uretère jusqu’au bassinet, donc de bas en haut.

Permet d’étudier la fonction sécrétoire d’un ou des deux reins sans compromettre la fonction rénale.

Risque d’infection, surtout si les voies excrétrices ne se vident pas après l’examen. On effectue des urérétéroscopies rétrogrades diagnostiques avec biopsies s’il y a lésions suspectes à l’imagerie, sous anesthésie générale)

Pyélographie/urétérographie antérograde : opacification des voies excrétrices supérieures par ponction directe du bassinet par voie percutanée, par guidage échographie sous scopie. Pas d’anesthésie nécessaire : simple anesthésie locale

Si un tube de néphrostomie est mis en place, cet examen permet délocaliser l’obstruction lors de l’installation de l’endoprothèse.

Examen du squelette par radio-isotopes (scintigraphie osseuse)

Effectué uniquement si douleurs osseuses avec un cancer de la vessie possiblement avancé

Résonance magnétique de la colonne

Uniquement lors d’une suspicion de possible compression de la moelle épinière par une métastase osseuse : faire alors l’étude de toute la colonne.