Tableau V - Cancer de l'endomètre

Faire un examen bimanuel pour vérifier la taille et la position de l’utérus.

« Désinfecter » le col deux fois avec une gaze montée sur une pince longue : ceci permet de réduire le décompte bactérien, mais il ne s’agit pas d’une technique véritablement stérile.

Le bloc du col utérin est rarement nécessaire. On s’en sert pour diminuer la douleur du ténaculum ou réduire la douleur provoquée par la crampe utérine lors du prélèvement. On peut le proposer si l’utérus est très fléchi, avant de procéder à une dilatation d’un col sténosé, ou s’il y a une histoire de choc vagal dans le passé. On effectue alors deux points anesthétiques au col avec 6 à 10 ml de Xylocaïne (avec ou sans épinéphrine, de part et d’autre du col (habituellement à 3:00 et 9:00), à 1 cm de profondeur et 1 cm de distance de l’endocol. Il faut savoir que le bloc anesthésique n’élimine pas complètement les crampes utérines provoquées par la biopsie. La vaporisation en surface de benzocaïne (Hurricane®) ne semble pas efficace pour réduire les douleurs d’une biopsie de l’endomètre. 

Si la pipelle ne rentre pas dans la cavité utérine, redresser l’angle cervico-utérin : il faudra tirer sur le col avec une pince à col (Tenaculum) fixée à 11:00 et 13:00  en position horizontale sur le col. Ceci est nécessaire lorsque la pipelle  ploie avant d’arriver dans la cavité utérine lorsque l’angle cervico-utérin est un obstacle. Le risque de perforation est très faible lors d'une biopsie de l'endomètre, 0,1 à 1,3 % des cas, et même probablement moins avec une pipelle en raison de son manque de rigidité comparé aux autres outils de prélèvement.

Il n’est pas rare qu’il soit impossible, même avec un tenaculum, d’insérer la pipelle : il s’agit le plus souvent de femmes nullipares ménopausées ou de multipares ménopausées depuis plus de 5 ans sans hormonothérapie de remplacement avec un endocol sténosé à la suite d’atrophie. On tente alors de dilater le col avec un dilatateur souple de petit calibre (2 à 4 mm) avant de réinsérer la pipelle. En cas d’échec, la patiente sera référée pour une biopsie sous hystéroscopie.

Insérer la pipelle jusqu’au fond de l’utérus, c'est-à-dire à plus de 6 cm de profondeur. La pipelle est graduée : noter la profondeur au dossier. Retirer le piston de la pipelle jusqu’à la marque prévue à cet effet (à un centimètre de l'extrémité) pour créer une succion.

Avancer et reculer lentement la pipelle sur une distance de 2 à 3 centimètres, du fond utérin jusqu’à sa partir proximale et même au niveau de l’endocol, en tournant de 10 à 15 degrés chaque fois pour couvrir le maximum de surface endométriale. Effectuer plusieurs va-et-vient ainsi tout en faisant une rotation de la pipelle pour tenter de prélever au niveau de plusieurs sites de la muqueuse utérine. On sent progressivement une sensation de grattage et l’on peut voir le matériel monter progressivement dans la pipelle : il est normal de provoquer alors des crampes utérines. En cas d’hyperplasie ou de cancer de la cavité utérine, il n’est pas rare de voir rapidement une grande quantité de matériel remplir la pipelle : c’est en soi un signe inquiétant chez une femme ménopausée. On peut alors remplir plusieurs fois la pipelle (vider le matériel dans le pot de transport prévu, le tissu sortant par l’orifice biseauté) pour prélever le plus de tissu endométrial possible. On peut réinsérer la pipelle plusieurs fois dans le col en s’assurant de ne pas la contaminer ni de toucher le formol en vidant la pipelle et en recréant la succion à chaque fois.

À la fin, sans sortir complètement le pipelle, essayer de prélever aussi à l'intérieur de la partie proximale du col, de l’endocol jusqu’à l’exocol, tout en sortant complètement la pipelle : il y aura à ce moment une perte normale de la succion et donc fin de la biopsie. S'il y a présence de matériel en quantité suffisante, il faudra expulser le tissu prélevé hors de la pipelle, sous forme d’une carotte le plus souvent, directement dans le liquide de transport du laboratoire de pathologie, par l'orifice biseauté.              

S’il n’y aucun matériel prélevé au sortir de la pipelle on peut réinsérer celle-ci et réessayer, en retirant de nouveau le trocart pour réobtenir une succion.

Envoyer le spécimen le jour même en pathologie, dans le pot prévu par le laboratoire, avec les informations pertinentes sur la réquisition

Avertir la patiente de consulter rapidement si elle présente de la fièvre, des pertes vaginales malodorantes ou des saignements abondants 48 heures ou plus après la procédure (endométrite rare après une biopsie).