19.6.6.1 Plaies infectées

Bien que les signes classiques d’une infection soient bien connus (érythème, douleur, oedème, chaleur), d’autres signes et symptômes cliniques peuvent s’ajouter en présence d’une plaie chronique. Les signes et symptômes associés à la plus haute valeur prédictive positive d’une infection sont les suivants : augmentation de la douleur, oedème, rupture de la plaie, retard de la guérison, tissu de granulation friable, exsudat purulent, exsudat séreux. La recherche de ces différents signes permettra au clinicien de confirmer le diagnostic infectieux et, conséquemment, de sélectionner le traitement en fonction des objectifs de traitement et du pronostic. Si, après l’évaluation de la situation, un antibiotique est requis, le choix sera orienté par la gravité de l’infection et le type de bactéries suspectées comme dans toute cellulite (Tableau 19.5). L’utilisation de pansements à l’argent pourra être envisagée en premier lieu si le temps et la situation le permettent. Une antibiothérapie par voie orale ou par voie intraveineuse, selon la gravité des signes et symptômes, pourra être entreprise simultanément ou quelques jours plus tard si le pansement à l’argent ne suffit pas.

Antibiothérapie topique

La bacitracine, la mupirocine et la sulfadiazine d’argent constituent alors les agents à privilégier en raison de leur efficacité supérieure et de leur faible toxicité tissulaire. Idéalement, les produits contenant de la néomycine ou de la lanoline devraient être proscrits en raison du risque de sensibilisation. La durée de traitement avec ces agents ne devrait pas dépasser deux semaines.

Tableau 19.5
Antimicrobiens topiques utiles pour le soin des plaies avec infection apparente ou silencieuse

Agent	S.aureus	SARM	Streptocoque	Pseudomonas	Anaérobes	Commentaires	Résumé
Cadexomère d’iode (Iodosorb^MD)	+	+	+	+	+	Débride aussi. Faible potentiel de résistance. Précautions : affection thyroïdienne, insuffisance rénale. Changer toutes les 24 à 72 heures, selon la décoloration (brun à l’application, devient jaune ensuite). Maximum : 3 mois en continu.	Faible risque et efficace
Argent (Acticoat^MD, Actisorb silver220^MD, Aquacel Ag^MD, Silverleaf^MD)	+	+	+	+	+	Ne pas utiliser avec du sérum physiologique ou avec des produits à base d’huile ou de vaseline : utiliser avec de l’eau stérile seulement. Faible potentiel de résistance.
Sulfadiazine d’argent (Flamazine^MD, Dermazin^MD)	+	+	+	+	+	Attention à la sensibilité ou aux allergies aux sulfamidés.
Sulfate de polymyxine B / zincbacitracine zinc	+	+	+	+	+	La bacitracine dans l’onguent est un allergène; la crème contient de la gramicidine, qui est moins sensibilisante.	Utiliser sélectivement
Mupirocine (Bactroban^MD)			+			Réserver pour SARM et autres organismes Gram + résistants.
Métronidazole (Flagyl^MD, Metrogel^MD)					+	Réserver pour les anaérobes et le contrôle des odeurs. Résistance faible ou nulle des anaérobes malgré une utilisation systémique.

S.aureus : Staphylococcus aureus; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.