Tableau IV - Cancer de la vessie

Imagerie de l’arbre urinaire en oncologie (TDM= tomodensitométrie) (IRM= imagerie par résonance magnétique)
Situation à investiguer Imagerie recommandée	Étiologies possibles	Particularités et commentaires
Rétention urinaire aiguë
	Tumeur vésicale, prostatique, ou rectovaginale avec compression urétrale, vessie neurogène atone.	Urographie enveineuse non indiquée
Échographie rénale abdominale et pelvienne		Examen utile pour rechercher une dilatation vésicale (post mictionnelle) et surtout une dilatation de l’appareil urinaire haut (après évacuation de la vessie), une masse ou une hypertrophie prostatique. L’échographie transrectale peut être indiquée en second lieu pour préciser une anomalie de la prostate.
Hématurie
	Chez le jeune adulte, les problèmes le plus souvent rencontrés sont les infections et les lithiases Chez l’adulte plus âgé, il faut éliminer un cancer de la vessie ou des voies urinaires supérieures, mais les problèmes d’infections et d’hypertrophies bénignes de la prostate demeurent les plus fréquents.	Il y a une grande disparité parmi les groupes d’experts quant à l’imagerie recommandée pour investiguer une hématurie. Le choix semble dépendre en partie des habitudes locales, mais aussi de la disponibilité de certains examens. L’échographie et la plaque simple de l’abdomen ne sont pas les examens idéaux pour détecter une anomalie de l’arbre urinaire haut, mais en raison de la faible incidence de pathologies malignes chez les jeunes adultes ces deux examens sont habituellement utilisés en premier chez les patients de moins de 40 ans.
Échographie abdomino-pelvienne		L’échographie de la vessie peut détecter certaines tumeurs vésicales volumineuses, mais cet examen n’est pas assez sensible pour détecter le cancer de la vessie dans la majorité des cas. L’échographie est moins sensible que la TDM pour détecter des urolithiases (sensibilité de 64 %), mais elle offre une sensibilité supérieure pour détecter une hydronéphrose (85 %) 1. Contrairement à la plaque simple de l’abdomen, l’échographie peut détecter des lithiases transparentes, sans contenu calcique. Ces deux modalités combinées semblent offrir une sensibilité presque comparable à celle de la TDM sans produit de contraste dans la détection des urolithiases 2.
Plaque simple de l’abdomen		Peut détecter les lithiases à contenu calcique (80 % des lithiases), mais manque les lithiases de petite taille ou celles superposées aux structures osseuses. La plaque simple de l’abdomen peut ne pas visualiser les lithiases sans contenu calcique (environ 20 %).
Urographie intra veineuse (injection de produit de contraste iodé).		L’urographie intra veineuse peut être utilisée en complémentarité avec l’échographie abdomino-pelvienne, ensemble, ou l’une après l’autre. Mais cet examen est de plus en plus souvent remplacé par l’urographie par TDM, plus sensible, entre autres, pour la détection d’urolithiases (voir plus bas).
TDM sans injection de produit de contraste		Cet examen est considéré comme le meilleur (golden standard) pour détecter une urolithiase dans le rein ou l’uretère, même pour les lithiases sans calcium donc invisible à la radiographie 3 4.
L’uroTDM : TDM avec injection de produit de contraste iodé (Uro CT Scan pour les anglophones)		Même si les données sont encore incomplètes, cet examen serait particulièrement indiqué dans l’investigation d’une hématurie puisqu’il combine la visualisation des uretères et des lithiases avec la détection de masses rénales possiblement cancéreuses (hypervascularisées).
Uro IRM		Utilisée uniquement si contre-indication aux radiations (grossesse par exemple) ou allergies aux produits de contraste, car plus coûteuse et ne semble pas plus sensible que la TDM.
Infection urinaire haute avec possible abcès rénal
	Possible obstruction par une lithiase ou une tumeur sous-jacente dans certains cas.	L’imagerie est utile dans les cas de possible abcès rénal ou périrénal (infection persistante ou sévère) ou de possible obstruction par une lithiase ou une tumeur (infection répétée ou persistante avec ou sans insuffisance rénale). Dans les cas d’une pyélonéphrite aiguë, l’imagerie n’est indiquée que lors d’une non-réponse au traitement antibiotique, de rechute avec le même pathogène, de diabète concomitant, de septicémie (urosepsie) ou d’infection à des micro-organismes particulièrement virulents comme le Pseudomonas.
Échographie rénale		Moins sensible que la TDM : on réserve habituellement l’échographie aux patients qui ne peuvent recevoir d’irradiation (TDM) ou de produit iodé (TDM).
TDM avec et sans injection de produit de contraste iodé		La TDM avec injection de produit de contraste est beaucoup plus sensible que l’échographie rénale simple pour détecter des anomalies rénales provoquées par l’infection. La TDM est aussi sensible que la résonance magnétique pour ces cas : en raison de ses coûts, on réserve l’IRM aux patients ne pouvant recevoir de produits iodés. La TDM sans produit de contraste peut tout de même visualiser les lithiases rénales ou urétérales, des abcès, des hémorragies ainsi que des blocages des voies urinaires hautes 5.
Obstruction du tractus urinaire haut connue ou soupçonnée.
Plaque simple de l’abdomen et échographie abdomino-pelvienne	Dans les cas d’insuffisance rénale aiguë par exemple. Éliminer une tumeur, un effet de masse ou une lithiase.	En raison de sa facilité d’utilisation et de l’absence de complications, l’échographie devrait être effectuée systématiquement en premier lieu dans tous les cas d’insuffisance rénale aiguë ou nouvelle pour éliminer une cause obstructive, possiblement réversible.
		Ces examens de base accessibles aisément peuvent détecter jusqu’à 80 % des lithiases (celles à contenu calcique) et les cas d’obstruction au niveau des reins ou des uretères (masse rénale ou masse abdomino/pelvienne, dilatation des uretères et/ou du bassinet) avec dilatation en amont. L’échographie permet aussi de mesurer la taille des reins (recherche d’une atrophie rénale, témoin possiblement d’une obstruction de longue date).
Uro TDM ou urographie intra veineuse (injection de produit de contraste iodé).		L’uro TDM apporte plus de renseignements que l’urographie intra veineuse. Ces deux examens sont contre-indiqués lors d’allergie à l’iode.
Scintigraphie rénale au Tc-99 chez un patient bien hydraté avec injection de furosémide		Cet examen spécialisé permet de bien évaluer la fonction rénale (mesure de la fonction rénale absolue et relative de chaque rein). Il mesure la vidange pyélo-calicielle, ce qui peut être utile dans un cas d’obstruction urinaire haute.
Possible obstruction urétérale non précisée par l’imagerie ci-dessus
	Masse, cancer primaire ou secondaire, lithiase au niveau des voies urinaires supérieures, donc le bassinet ou l’urètre.	La pyélographie peut permettre la mise en place d’une endoprothèse (STENT) par voie rétrograde ou par voie percutanée (antérograde) pour contrer une obstruction des voies urinaires supérieures (bassinet, uretère) par une tumeur par exemple. On peut mettre à profit cette exploration directe des voies urinaires pour récolter des prélèvements cytologiques et bactériologiques au besoin.
Pyélographie/urétérographie rétrograde : Injection de matériel de contraste iodé par cystoscopie pour colorer l’uretère jusqu’au bassinet, donc de bas en haut.		Permet d’étudier la fonction sécrétoire d’un ou des deux reins sans compromettre la fonction rénale et indépendamment de la fonction rénale. Risque d’infection surtout si les voies excrétrices ne se vident pas après l’examen.
Pyélographie/urétérographie antérograde : opacification des voies excrétrices supérieures par ponction directe du bassinet par voie percutanée, par guidage échographie par scopie. Pas d’anesthésie nécessaire, simple anesthésie locale		Si un tube de néphrostomie est mis en place (endoprothèse), cet examen permet de situer l’obstruction.
Possibilité ou diagnostic de cancer de la vessie
		La TDM ou l’IRM ne sont pas utilisées pour le diagnostic de cancer de la vessie, mais elles sont utilisées surtout pour la stadification (staging), donc pour détecter une atteinte métastatique pelvienne ou abdominale, une masse vésicale ou une atteinte par extension aux uretères avec ou sans hydronéphrose et une atrophie rénale secondaire.
Tomodensitométrie abdominopelvienne (TDM)		La TDM peut détecter des masses de 1 à 1,5 cm ou plus au rein, au foie ou au niveau des chaînes ganglionnaires abdominales profondes.
Résonance magnétique abdomino-pelvienne (IRM), surtout avec injection de produit de contraste.		On utilise l’IRM si la masse est non caractérisée à la TDM.
Possibilité de cancer du rein. Masse rénale, gros rein. Possibilité de tumeur urothéliale aux uretères
		L’imagerie quel qu’elle soit ne permet pas toujours d’effectuer la distinction entre une masse bénigne ou maligne : il faut souvent recourir à une biopsie. Une thrombose de la veine rénale à l’imagerie est un critère de probable malignité.
Échographie abdomino-pelvienne		L’échographie peut détecter les masses de deux centimètres ou plus aux reins 6. Elle peut aussi différencier une masse solide (suspecte) d’une masse liquide (moins suspecte) et donc mettre en évidence des lésions bénignes comme des kystes ou des angiomyolipomes. L’échographie est fiable lorsqu’il s’agit de caractériser une masse rénale : on réserve la TDM aux cas suspects après une échographie 7. L’échographie détecte bien l’hydronéphrose.
Urographie intraveineuse		Cet examen est moins sensible que l’échographie pour détecter une masse aux reins, mais il est plus sensible que la tomodensitométrie ou l’échographie pour détecter des petites lésions de l’uretère et du bassinet 8. Cet examen différencie moins bien les masses solides des masses liquides (caractérisation).
Tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste (iodé)		La TDM peut détecter des masses au rein à partir de 1 à 1,5 centimètre. Elle peut caractériser ces masses (liquides ou solides) dans la plupart des cas. L’injection de produit iodé permet de visualiser la vascularisation d’une tumeur (hyper vascularisation dans plus de 80 % des masses rénales malignes).
Résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste (Gadolinium)		L’IRM avec injection offre une sensibilité au moins équivalente à celle de la TDM : on peut y recourir si la masse à la TDM ou à l’échographie n’est pas caractérisée ou si l’injection de produit de contraste iodé est contre-indiquée (TDM). L’IRM est un examen recommandé dans l’élaboration de la stadification (staging) du cancer du rein
Thrombose possible de la veine rénale
	Une tumeur rénale peut entraîner une thrombose de la veine rénale et une insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressive par la suite.
Vénographie rénale		Un examen fiable pour détecter la thrombose rénale.
TDM rénale avec injection de produit de contraste iodé		Un examen fiable pour détecter la thrombose rénale.
IRM rénale avec injection de produit de contraste non iodé		Un examen idéal (golden standard) tout comme la TDM ou la vénographie pour mettre en évidence une thrombose de la veine rénale. Remplace ces deux modalités lorsque le patient ne peut pas recevoir de produit de contraste iodé ou de radiations. L’IRM permet aussi de préciser une anomalie suspecte à la TDM. Par contre, le gadolinium peut provoquer une fibrose rénale irréversible chez certains patients avec insuffisance rénale : cet examen est donc contre-indiqué dans les cas d’insuffisance rénale sévère 9.

1. The evaluation of suspected renal colic: ultrasound scan versus excretory urography. Sinclair D; Wilson S; Toi A; Greenspan L; Ann Emerg Med 1989 May;18 (5) : 556-9.
2. Suspected ureteral colic: primary helical CT versus selective helical CT after unenhanced radiography and sonography. Catalano O; Nunziata A; Altei F; Siani A; AJR Am J Roentgenol 2002 Feb;178 (2) : 379-87.
3. Benefits of CT urography in patients presenting to the emergency department with suspected ureteric colic. Ulahannan D; Blakeley CJ; Jeyadevan N; Hashemi K; Emerg Med J. 2008 Sep;25 (9) : 569-71.
4. The accuracy of noncontrast helical computed tomography versus intravenous pyelography in the diagnosis of suspected acute urolithiasis: a meta-analysis. Worster A; Preyra I; Weaver B; Haines T; Ann Emerg Med 2002 Sep;40 (3) : 280-6.
5. Radiologic evaluation of patients with renal infections. Kawashima A; LeRoy AJ; Infect Dis Clin North Am 2003 Jun;17 (2) : 433-56.
6. Small renal masses (lesions smaller than 3 cm): imaging evaluation and management. Curry NS; AJR Am J Roentgenol 1995 Feb;164 (2) : 355-62.
7. Pursuit of the renal mass. Is ultrasound enough? Clayman RV; Surya V; Miller RP; Reinke DB; Fraley EE; Am J Med 1984 Aug;77 (2) : 218-23.
8. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. Khadra MH; Pickard RS; Charlton M; Powell PH; Neal DE; J Urol 2000 Feb;163 (2) : 524-7.
9. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic fibrosis: why radiologists should be concerned. Broome DR; Girguis MS; Baron PW; Cottrell AC; Kjellin I; Kirk GA; AJR Am J Roentgenol. 2007 Feb;188(2) : 586-92.