Prévenir la dénutrition est essentielle : lorsque qu’elle s’est installée, réalimenter le patient est quasi impossible.
Pour le patient
Identifier et traiter l’anorexie et les autres symptômes potentialisant cette dernière (douleur, dyspnée, nausées, vomissements, constipation, anxiété, etc.).
Assurer une bonne hygiène buccale, adapter les prothèses, éviter la sécheresse buccale, traiter les stomatites.
Éviter la satiété, respecter les désirs, les habitudes et les goûts du patient; rechercher ce qui lui procure du plaisir à manger.
Ne pas forcer un patient à manger sinon s’alimenter deviendra pour lui une corvée, un déplaisir à l’origine d’une satiété précoce.
Apéritifs (vin, porto, vermouth).
Les apéritifs consommés avant un repas stimulent l’appétit.
Pour le repas
Favoriser la convivialité des repas dans un lieu accueillant et calme.
Assurer une bonne installation du patient, en position assise si possible.
Lui donner un temps suffisamment long pour manger.
Préparer des repas attrayants (couleur, aspect, odeur).
Rechercher la texture la plus appropriée en gardant aussi longtemps que possible une texture normale; une texture semi-liquide peut être utile lors d’asthénie intense.
Les aliments émincés, bien cuits, réduits en purée facilitent leur ingestion.
Informer le patient, ses proches, du peu d’impact de l’alimentation sur le cours de la maladie, afin de les rassurer et d’éviter toute pression inutile sur celui-ci.
Éviter les odeurs fortes, les flatulents, les boissons gazeuses.
Préférer les mets froids, rafraîchissants, les jus de fruits, les jus de légumes relevés.
Privilégier le meilleur repas (par exemple, le petit déjeuner).
Limiter la prise de médicaments avant les repas.
Limiter les boissons durant les repas, en privilégiant leur prise en dehors des repas.
Fractionner les repas, sans imposer un horaire strict; encourager le patient à manger chaque fois qu’il en a envie; lui laisser à disposition des aliments à grignoter.
Enrichir les repas en intégrant du beurre, de la crème, des huiles végétales, du sucre, du miel, du séré, du fromage râpé, du lait en poudre, du lait de poule, du milk-shake, etc.
Pour l’entourage, la famille et les soignants
Encourager l’implication et la collaboration de l’ensemble du personnel : l’alimentation fait partie du confort à assurer au patient en soins palliatifs.
S’assurer tant auprès des soignants que des proches de la bonne compréhension de la problématique et des objectifs fixés.
Pour le médecin et le nursing
On peut se tourner vers la pharmacopée pour aider à la fois à conserver l’appétit sans avoir de nausées tout en digérant adéquatement.
1. Les corticostéroïdes
Améliorent l’appétit, la sensation de bien-être, l’asthénie.
Réduisent les nausées et vomissements.
Pas d’effet sur la prise pondérale, l’état nutritionnel ou la survie.
Effets rapides mais de courte durée, un à quatre mois; indiqués chez le patient à un stade avancé de sa maladie, sur une période de quelques semaines, ou chez le patient à un stade terminal.
Dexaméthasone (Décadron®) 4 à 6 mg/j PO en une à deux doses matin, midi, ou Prednisone (Prednisone®) 25 à 50 mg/j PO le matin pendant une semaine puis diminution par paliers jusqu’à la dose minimale efficace; arrêt si inefficace après une semaine de traitement.
Éviter leur prescription le soir en raison de leur effet excitant.
Surveiller une candidose orale et/ou oesophagienne.
Surveiller une décompensation diabétique ou une rétention hydrosodée et oedèmes.
2. Progestatifs de synthèse
Améliorent l’appétit, la prise alimentaire, la sensation de bien-être (moins puissants que les corticostéroïdes) et la condition physique.
Induisent une prise pondérale par rétention hydrique et augmentation du tissu adipeux.
Réduisent les nausées et vomissements.
Pas d’effet sur la survie.
Délai d’action plus lent que les corticoïdes mais plus durable: ne pas interrompre un test d’efficacité avant dix jours et possibilité de poursuite du traitement au-delà de trois mois si efficace. Indiqués chez le patient dont la survie est estimée supérieure à trois mois.
Acétate de mégestrol (Megace®) 160 mg/j PO; posologie initiale à doubler voire tripler en cas de réponse insuffisante en une à trois semaines; dose maximale : 1 600 mg/j répartie en trois prises ou acétate de médroxyprogestérone (Provera) 500 mg die à 1 000 mg b.i.d. PO.
Attention : risques thrombo-emboliques élevés.
Oedèmes, HTA, bouffées de chaleur, syndrome de Cushing, constipation.
Attention chez les patients présentant des tumeurs intra-abdominales étendues ou hormono-sensibles.
Coût très élevé.
3. D’autres molécules d’intérêt limité voire controversé chez les patients palliatifs :
Cyproheptadine (Périactine®)
Pizotifène (Sandomigran®)
Cannabinoïdes (Césamet®)
4. Prokinétiques
Diminuent la satiété, les nausées et l’anorexie.
Métoclopramide (Maxeran®) 10 à 20 mg PO/SC 4-6×/j.
Attention aux effets extrapyramidaux (dyskinésie précoce et tardive, acathisie, syndrôme neuroleptique malin) et contre-indiqués en association avec antiparkinsoniens et anticholinergiques.
Dompéridone (Motilium®) 10 à 20 mg PO 3×/j.
Pourrait avoir beaucoup d’incompatibilité avec des médicaments passant par le CYP450 3A4.