Introduction
Il s'agit d'une patiente de 71 ans, hypothyroïdie, chez qui on a diagnostiqué un cancer du colon ascendant par lavement baryté en novembre 2002. Elle a été opérée, en décembre 2002, après un bilan qui n'a pas démontré de métastases à distance. Elle a subi une résection iléo-colique. Lors de la chirurgie, on a visualisé des implants cancéreux sur le grêle, le colon, le mésentère. L'histologie démontra un adénocarcinome (T3, N0, M1). Par la suite, elle a reçu une chimiothérapie systémique.
Elle a été réopérée en août 2003, pour tenter de réduire les implants carcinomateux et permettre une chimiothérapie intra-péritonéale. En novembre 2003, elle a reçut de nouveau, une chimiothérapie intra-péritonéale. Son évolution fut favorable jusqu'en mars 2005. En novembre 2004, un PET scan a démontré un seul implant de carcinomatose.
De mars 2005 à octobre 2005, elle fut hospitalisée à plusieurs reprises pour des épisodes sub-occlusifs secondaires à sa carcinomatose. Face à la progression de la maladie, il a été décidé d'opter pour un traitement médical du syndrome occlusif.
Clinique
OCCLUSION INTESTINALE RELIÉE À UNE CARCINOMATOSE PÉRITONÉALE
L'occlusion intestinale reliée au cancer se produit habituellement à un stade avancé de la maladie. L'incidence varie selon le type de cancer : 5,5 à 42% dans le cancer ovarien, 4,4 à 24% dans le cancer colorectal, 3 à 15% pour les autres cancers.
Signes et symptômes
Le tableau clinique varie beaucoup en fonction du niveau d'occlusion (haute ou basse) et de l'importance de l'atteinte (occlusion partielle ou complète). L'accumulation des secrétions ainsi que l'augmentation de leur production provoquent des douleurs abdominales, de la distension abdominale, de la constipation et des vomissements. Dans l'obstruction haute comme dans une néoplasie de l'estomac par exemple, les vomissements, qui peuvent être fréquents et abondants, apparaissent généralement précocement. Plus l'obstruction est haute, moins il y a de distension abdominale. Les douleurs peuvent être continues ou intermittentes, sous forme de coliques. Chez le même patient, les deux types de douleurs peuvent être présentes.L'absence de selles ou de gaz est un des symptômes d'une occlusion complète. Une diarrhée d'apparition nouvelle, de façon paradoxale, peut être un signe d'une obstruction au niveau du colon.
Investigation
Si un diagnostic d'occlusion intestinale est suspecté, une plaque simple de l'abdomen peut aider à confirmer ce diagnostic. La tomographie axiale, quant à elle, permet de confirmer le diagnostic d'obstruction et d'évaluer le nombre, l'importance et la localisation des implants péritonéaux susceptibles d'être responsables de cette occlusion. Si la tomographie axiale n'est pas disponible, un transit du grêle ou un lavement au gastrografin peut être envisagé.
Conclusion
Modalités thérapeutiques
Selon l'étendue de la maladie et l'état général du patient, différentes modalités thérapeutiques peuvent être envisagées : chirurgie, gastrostomie, iléostomie, tube naso-gastrique, mise en place d'une endoprothèse, pharmacothérapie, etc. Parmi les mcaments généralement utilisés, on retrouve les anticholinergiques, l'octréotide, les stéroïdes, les antiémétiques et les opioïdes.
Rayons-X - Plaque simple de l'abdomen – AP – debout – 19 juin 2005
Il existe de l'aérocolie et de l'aérogrêlie avec des niveaux hydro-aériques nous laissant fortement soupçonner une sub-occlusion sur le grêle.
Plaque simple de l'abdomen – AP – debout – septembre 2005
On note de multiples niveaux hydroaériques au niveau du grêle compatibles avec un phénomène sub-occlusif
CT-Scan -Tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec infusion – juin 2005
Sur cette image, on note des signes d'occlusion sur le grêle. Pas de signes de métastases hépatiques.
Tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec infusion – septembre 2005
Sur cette image, on note la présence d'implants nodulaires de carcinomatose péritonéale
Conclusion
Modalités thérapeutiques
Selon l'étendue de la maladie et l'état général du patient, différentes modalités thérapeutiques peuvent être envisagées : chirurgie, gastrostomie, iléostomie, tube naso-gastrique, mise en place d'une endoprothèse, pharmacothérapie, etc. Parmi les mcaments généralement utilisés, on retrouve les anticholinergiques, l'octréotide, les stéroïdes, les antiémétiques et les opioïdes.
Références :
Ripamonti C, Mercadante S. Pathophysiology and management of malignant bowel obstruction.
Dans : Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, 3ème éd. 2004, 8.3.4, 496-505.