Introduction
Il s'agit d'un patient de 58 ans diagnostiqué en 2004 pour un cancer du colon. Au moment du diagnostic, on nota une carcinomatose péritonéale avec un tableau sub-occlusif et ascite. À cause de l'ampleur de l'atteinte péritonéale, la seule option chirurgicale possible fut
une iléostomie. Par la suite, il reçut de la chimiothérapie palliative jusqu'en décembre 2005. La maladie progressa néanmoins avec augmentation de la carcinomatose et de l'ascite. Une ponction d'ascite réduisit les malaises du patient.
Clinique
L'ascite se manifeste par une augmentation du volume abdominal. Un inconfort, voire même une douleur peut également être présente. Les patients peuvent rapporter une diminution de l'appétit, des nausées, un reflux gastro-oesophagien. Lorsque l'ascite devient importante, elle peut causer de la dyspnée et de l'orthopnée. Lorsqu'une quantité suffisante d'ascite est présente, l'abdomen devient distendu. En présence d'un volume important d'ascite, on peut retrouver un oedème scrotal, des hernies abdominales ou inguinales, une distension des veines abdominales et de l'oedème des membres inférieurs par obstruction du retour veineux et par la présence d'hypoprotéinémie. A la percussion, on note une matité au niveau des flancs et de l'hypogastre associé à un tympanisme périombilical. La matité et le tympanisme varieront en fonction de la position du patient. En présence d'une ascite significative, on retrouve à la palpation, le signe du flot : en percutant d'un coup bref et sec l'un des flancs de l'abdomen, l'on ressent un mouvement de vague sur la main posée sur l'autre flanc. Le signe du glaçon représente le choc ressenti par la remontée du foie dans le liquide d'ascite, suite à la palpation au niveau de l'hypocondre droit. Chez 5% des individus, on retrouve un épanchement pleural, principalement du côté droit. En soins palliatifs, l'utilisation des diurétiques et/ou la ponction d'ascite évacuatrice peuvent être envisagées si le confort du patient est compromis par la présence d'ascite. Les diurétiques habituellement utilisés sont la spironolactone ± furosemide. Les doses doivent ajuster en fonction de la réponse clinique. La mesure des électrolytes et de la fonction rénale doit être faite sur une base régulière, en tenant compte de la situation clinique. Idéalement, toutes les ponctions d'ascite devraient se faire sous guidance échographique, en raison des loculations fréquemment retrouvées dans l'ascite néoplasique et du moindre risque de perforation intestinale. Occasionnellement, la ponction d'ascite peut se faire à domicile ou au chevet du patient, lorsque les déplacements sont devenus difficiles. Les complications, liées à cette procédure sont rares, mais possibles : surinfection du liquide péritonéal, hypotension créée par l'évacuation trop rapide ou trop importante de liquide, déperdition de protéines et d'électrolytes, ponction d'un vaisseau sanguin, perforation de l'intestin ou de la rate, fistulisation au niveau de l'orifice de la ponction.
Investigation
Rayons-X
Abdomen PA – debout – 19 juin 2005
Hypotransparence et déshabitation causées par une quantité de liquide présent dans l'abdomen. Il y a également présence d'un tableau sub-occlusif. Sur cette image, on remarque une quantité abondante d'ascite.
CT-Scan - décembre 2005
Tomodensitométrie abdomino-pelvienne, sans infusion
Sur cette image, on remarque une quantité abondante d'ascite.
Conclusion
L'ascite d'origine néoplasique peut être source d'inconfort et de malaises chez les patients. Dans la majorité des cas, l'approche sera purement palliative et visera, non pas la disparition de l'ascite, mais sa réduction. L'utilisation de diurétiques auprès de ces patients peut aider à contrôler le volume de l'ascite. Dans certains cas, le recours à une ponction d'ascite évacuatrice pourra être bénéfique, tout au moins pour quelques semaines.
Voir fiche technique – ponction d'ascite
Référence
Kichian K., Bain V.G., Jaundice, ascites, and hepatic encephalopathy. Dans : Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3ème edition, 2004.