Je vous propose donc une façon simple et sécuritaire de passer de la morphine à la méthadone en tenant compte des principes de sécurité qui existent depuis toujours dans les conversions d’un opioïde à un autre. Si on prend l’exemple d’une substitution de morphine vers hydromorphone, la première étape est toujours de calculer la dose du nouvel opioïde selon les ratios linéaires connus. Exemple :
Dilaudid = dose de morphine ÷ 5.
Une deuxième étape veut que l’on donne seulement 50-75 % de la dose calculée comme sécurité.
C’est le même principe avec la méthadone, sauf qu’on se sert du nomogramme pour déterminer la dose équianalgésique et on appliquera 50-75 % de cette dose dans un premier temps.
Étape 1 :
Quelle est votre dose de morphine per os/jour? Trouver l’équivalence de méthadone sur le nomogramme ci-dessous.
Étape 2 :
Prendre 75 % de cette dose prédite de méthadone; ce sera la dose à appliquer.
N.B. : Ne pas oublier d’attendre au moins 5 jours entre chaque changement de posologie de méthadone. On peut continuer avec nos entredoses de l’opioïde initial pendant la titration, puis on donnera les entredoses en méthadone (chaque entredose = 10 % de la dose de 24 h.) q.4h. par la suite.
Faire ECG à votre discrétion au début du traitement pour un espace QT < 500 msec et doser K et Mg.
Étape 3 :
Enlever totalement l’opioïde initial et remplacer par la dose applicable de méthadone divisée en 3 ou 4 prises par jour au début jusqu’à l’équilibre. (soit 5-6 jours depuis jour 1)
Étape 3 :
Appliquer la conversion en 3 ou 6 jours selon la méthode Edmonton :
A) jour 1 (et 2) : conserver 2/3 de votre dose de morphine initiale et donner 1/3 de votre dose applicable de méthadone en 3 prises sur 24 h.
B) jour 2 (ou 3 et 4) : conserver 1/3 de la dose initiale de morphine et donner 2/3 de votre dose applicable de méthadone en 3 prises sur 24 h.
C) jour 3 (ou 5 et 6) : dose totale en méthadone en 3 prises sur 24 h.