Toute patiente avec un cancer du sein nouvellement diagnostiqué devrait avoir un suivi par un médecin de famille, étant donné l’espérance de vie de ces femmes qui survivront en majorité à ce cancer ou, pour celles avec un cancer avancé ou métastatique, qui y survivront peut être quelques années.
Le rôle du médecin de famille lors de l’évolution palliative du cancer du sein est important : il doit savoir contrôler la douleur chez ces patientes ainsi que les autres symptômes.
Il doit pouvoir visiter sa patiente à domicile lorsque les déplacements deviennent difficiles ou référer sinon sa patiente à un médecin qui pourra le faire. Les analgésiques opiacés et non opiacés demeurent la pierre angulaire du traitement palliatif chez les patientes souffrantes, à l’exception des métastases osseuses uniques qui peuvent très bien répondre à une radiothérapie antalgique Mini-guide «Palli-Science».
La patiente en relativement bonne condition générale Annexe 9 - Statut de performance avec une récidive loco régionale ou des métastases pourrait être référée en spécialité pour un possible traitement, car nombreuses sont les patientes pour qui un traitement oncologique permettra une prolongation de leur vie avec qualité. Voir plus haut les traitements oncologiques possibles pour un cancer du sein métastatique (thérapies ciblées, thérapies anti HER2, immunothérapies, radiothérapie et thérapies endocriniennes). L'efficacité significative de ces traitements pour plusieurs patientes (prolongation de la vie de plusieurs mois à années) a complètement changé le suivi en phase palliative du cancer du sein.
Traitements des cancers métastatiques du sein et survie médiane selon le type de cancer du sein
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Sous-type moléculaire
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Survie médiane actuelle approximative
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ER+/HER2−
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5–7 ans
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HER2+
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5–8 ans, parfois >10 ans
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Triple négatif PD-L1−
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12–18 mois
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Triple négatif PD-L1+ (immunothérapie avec chimio)
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24–30 mois
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HER2-low traité par ADC
(anticorps monoclonaux + chimio)
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2–4 ans
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Les cliniciens en 1e ligne sont maintenant confrontés à des nouvelles molécules complexes comportant des effets indésirables différents de ceux de la chimiothérapie cytotoxique (voir plus haut, effets indésirables des principales molécules utilisées pour traiter le cancer du sein): il faut donc travailler en équipe avec l'équipe d'oncologie tant que l'état général de la patiente est bon et que celle-ci désire continuer les traitements oncologiques. Pour plusieurs femmes ces traitements seront donnés pendant des années malgré la présence de métastases ce qui transforme le cancer du sein métastatique en "maladie chronique" pour certaines.
Les patientes en fin de vie et celles avec une très courte espérance de vie recevront plutôt un traitement orienté vers les soins de confort. Pour les cas intermédiaires, il est impossible actuellement de formuler des recommandations uniformes; on doit procéder cas par cas, avec l’aide de l'oncologue.
La radiothérapie peut être offerte en palliatif pour le soulagement des symptômes locaux (tumeur thoracique volumineuse, adénopathie axillaire douloureuse) ou à distance comme des métastases cérébrales, le syndrome de la veine cave supérieure, la compression médullaire et une douleur de métastase osseuse.
La radiothérapie est souvent administrée sur le résidu mammaire après une mastectomie partielle (radiothérapie adjuvante), après une chirurgie avec 1 à 3 ganglions positifs selon les facteurs de risque, en remplacement du curage axillaire avec une atteinte limitée des ganglions sentinelles.
Mais elle est utile aussi en palliatif pour contrôler des nodules thoraciques néoplasiques en croissance ou pour contrôler des adénopathies axillaires en croissance douloureuses
Envahissement du plexus brachial par une adénopathie métastatique
Les manifestations cliniques dépendent de la portion du plexus brachial atteinte (troncs supérieur, moyen, inférieur ou atteinte diffuse), ainsi que du degré de compression ou d'infiltration tumorale:
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Douleur intense de l'épaule, sus-claviculaire ou axillaire.
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Douleur neuropathique (brûlure, choc électrique, élancements, coups de poignards, allodynie)
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Paresthésies (fourmillements, picotements, engourdissements)
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Douleur irradiant vers l'avant-bras, le bras, la main et les doigts selon les racines atteintes
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Douleur souvent plus importante la nuit
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Perte de sensibilité du bras ou de la main
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Faiblesse progressive du bras touché : fatigabilité, perte de dextérité, sensation de bras lourd, difficulté à saisir les objets, a lever le bras
Signes à l'examen physique selon les racines atteintes du plexus brachial
On recherche une perte de sensation, une faiblesse musculaire, une hypotonie, une perte des réflexes ostéotendineux. On recherche une masse axillaire ou claviculaire, de la douleur à ce niveau, un lymphoedème du bras et une perte de mobilité
Tronc supérieur (C5–C6)
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Douleur de l'épaule.
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Faiblesse de l'abduction de l'épaule.
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Faiblesse de la rotation externe.
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Faiblesse de la flexion du coude.
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Perte du réflexe bicipital
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Perte du réflexe styloradial
Tronc moyen (C7)
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Faiblesse de l'extension du coude.
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Faiblesse de l'extension du poignet et des doigts.
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Perte du réflexe tricipital
Tronc inférieur (C8–T1)
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Douleur irradiant vers le bord cubital de l'avant-bras.
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Engourdissement du 4e et du 5e doigts.
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Faiblesse des muscles intrinsèques de la main.
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Diminution importante de la force de préhension.
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Amyotrophie interosseuse.
Le traitement de l'envahissement du plexus brachial
La radiothérapie est la base du traitement pour tenter de préserver la fonction du bras, de réduire la compression du plexus et soulager la douleur, en plus des analgésiques opiacés et coanalgésiques pour douleur neuropathique
La radiothérapie locale est souvent très utile. Selon la dose reçue (il y a un maximum qui peut être donné à un endroit précis), le site impliqué et le délai de traitement, la radiothérapie pourra ou non être répétée au même site. On ne peut pas dépasser la dose maximale par site traité par radiothérapie, car le traitement ne sera alors pas efficace et il y aura un risque élevé de toxicité sur les tissus locaux avec ouverture cutanée et plaie profonde quelque fois jusqu'aux côtes.
La radiothérapie peut être utilisée pour les métastases aux poumons et certains les cas d’infiltration de la moelle osseuse à partir d’un cancer du sein .
Le traitement systémique constitue aussi le pilier du traitement: le choix en fonction du sous-type biologique de la tumeur.Une bonne réponse systémique peut diminuer le volume ganglionnaire et réduire la compression du plexus.
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ER+/HER2− : hormonothérapie, ± inhibiteur de CDK4/6.
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HER2+ : traitement anti-HER2, associé ou non à une chimiothérapie.
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Triple négatif PD-L1+ : immunothérapie + chimiothérapie.
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Triple négatif PD-L1− : chimiothérapie
La radiothérapie est le traitement local de choix si douleur neuropathique importante, déficit moteur ou sensitif, compression avérée (IRM) du plexus brachial, récidive ganglionnaire axillaire ou sus-claviculaire avérée. On administre habituellement 20 Gy en 5 fractions ou 30 Gy en 10 fractions.
Le traitement systémique et la radiothérapie permettent de soulager 60 à 80% des patientes, avec une récupération neurologique partielle si le traitement est administré rapidement. La chirurgie est rarement indiquée : seulement si une résection complète est possible pour une maladie localisée. Ceci est rare en raison des risques élevés de séquelles neurologiques
La radiothérapie axillaire est un traitement standard du cancer du sein avec adénopathies métastatiques symptomatiques, en traitement adjuvant, comme alternative au curage axillaire ou à visée palliative.
Effets indésirables en aiguë de la radiothérapie à l'aisselle (pendant le traitement ou dans les semaines suivantes)
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Érythème cutané
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Dermatite radique avec desquamation, avec ou sans écoulement
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Douleur axillaire, sensation de brûlure cutanée
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Œdème (transitoire ou persistant) du bras.
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Douleur à l'épaule , douleur musculaire avec perte de mobilité habituellement transitoire
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Perte de pilosité aisselle
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Hyperpigmentation cutanée.
Complications tardives de la radiothérapie à l'aisselle
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Lymphœdème du bras
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Fibrose cutanée et sous-cutanée qui augmente le risque de plaie, surtout si lymphoèdeme, induration des tissus
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Fibrose des tissus mous axillaires avec raideur et inconfort avec perte amplitude des mouvements de l'épaule
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Thrombose veineuses rares mais possibles
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Douleur chronique axillaire qui peut être somatique (cutanée, osseuse, musculaire) ou neuropathique (plexopathie brachiale radique heureusement rare, moins de 1% des cas avec les techniques modernes de radiothérapie)
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Atrophie musculaire locale, faiblesse musculaire possible mais rare
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Paresthésies du bras, hypoesthésie, douleur neuropathique chronique
Complications pulmonaires lorsque la radiothérapie touche l'apex pulmonaire
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Pneumonite radique, moins intense que celle d'une radiothérapie pulmonaire pour un cancer du poumon
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Fibrose pulmonaire focale de l'apex pulmonaire avec toux sèche et dyspnée légère
A noter que l'atteinte cardiaque est rare avec les nouvelles techniques de radiothérapie: faible augmentation des cardiopathies ischémiques des années après le traitement
Risque de lymphœdème selon le traitement axillaire
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Radiothérapie seule de l'aisselle : 8-15%
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Curage axillaire seul : 15-25%
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Curage axillaire + radiothérapie axillaire :25-40%, patientes à haut risque
Le lymphoedème
Le lymphoedème d'un bras est fréquent en fin de vie de cancer du sein lorsque récidives ou progression thoracique et axillaire. Il provoque des lourdeurs pénibles, une perte de mobilité du bras, une douleur et une limitation fonctionnelle,
Le traitement compressif par manchon (bras) et gantelet (main) constitue la pierre angulaire du traitement d'entretien du lymphœdème du membre supérieur après un cancer du sein. Son efficacité (partielle tout au plus) est démontrée, surtout lorsqu'il est assidu. On vise une réduction des symptômes et du volume du bras pour améliorer la fonctionnalité.
Les manchons de compression ne font pas de miracle mais ils sont utiles lorsque bien utilisés et de façon régulière: ils réduisent de 10 à 40% le volume du bras. On les recommande surtout pour réduire le risque d'aggravation du lymphoedème. Ils sont plus efficaces si utilisés tôt et lorsque l'oedème n'est pas sévère. Idéalement on les associe à des visites régulières en cliniques spécialisées en lymphoedème pour des drainages lymphatiques manuels. Le manchon est pour le bras. On réserve le gantelet aux mains/doigts qui sont enflés, pour améliorer la préhension et prévenir une détérioration de la perte fonctionnelle.
Sans gantelet, la compression du bras par un manchon seul peut parfois favoriser une accumulation de liquide dans la main: on recommande alors de porter les deux vêtements de compression.
Les niveaux de compression recommandés sont:
Classe 1 (20–30 mmHg)
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lymphœdème léger;
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prévention;
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utilisation prolongée.
Classe 2 (30–40 mmHg)
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lymphœdème modéré;
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le plus souvent prescrite en pratique.
Classe 3 (> 40 mmHg)
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rarement nécessaire;
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réservée aux cas sévères et prescrite par une équipe spécialisée.
En pratique, recommandations :
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Prévention des infections du membre supérieur.
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Traitement rapide de toute cellulite.
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Surveillance du volume du bras et compression rapide précoce à la moindre asymétrie
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Porter le manchon durant les heures d'éveil;
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Le retirer la nuit (sauf indication particulière);
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Le remplacer tous les 4 à 6 mois, car l'élasticité diminue avec le temps.
Le traitement compressif :
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Ne guérit pas le lymphœdème;
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Nécessite une utilisation régulière;
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Est moins efficace en présence d'une fibrose importante;
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Peut être difficile à enfiler, surtout chez les personnes âgées ou ayant une arthrose.
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Prise des mesures par un thérapeute formé
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Vêtement compressif ajusté individuellement
Les métastases cérébrales se manifestent par:
- Céphalées.
- Convulsions.
- Troubles cognitifs.
- Déficits neurologiques focaux.
- Troubles de l'équilibre.
- Nausées et vomissements secondaires à l'hypertension intracrânienne.
Les traitements possibles sont les suivants:
•La dexaméthasone à court terme pour réduire l'oedème péri-tumoral
•La radiothérapie cérébrale, la radiothérapie par stéréotaxie ou "Gamma Knife"
•Une neurochirurgie chez certaines patientes avec une seule tumeur (rare)
•Des anti-convulsivants à prendre régulièrement après une première crise convulsive
Radiothérapie stéréotaxique
La radiothérapie stéréotaxique est une technique de radiothérapie extrêmement précise qui se sert de l'imagerie tridimensionnelle avec un repérage stéréotaxique. Cette technique à l'avantage d'administrer une très forte dose sur une cible très localisée et d'épargner les tissus sains environnants. On la divise en deux types:
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La radiothérapie stéréotaxique intracrânienne ("SRS : Stereotactic Radiosurgery" en anglais)
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La radiothérapie stéréotaxique extracrânienne ("SBRT ou SABR : Stereotactic Body Radiation Therapy" en anglais )
Le Gamma Knife est une technologie particulière de radiothérapie stéréotaxique utilisée pour les lésions intracrâniennes: des faisceaux de cobalt-60 convergent vers une seule cible. Le terme "knife" est donc inexact puisqu'on ne fait pas de chirurgie.
Le CyberKnife est un accélérateur linéaire robotisé capable de suivre les mouvements respiratoires qui peut traiter le cerveau mais aussi d'autre parties du corps.
Les métastases osseuses sont fréquentes avec le cancer du sein. Elles se manifestent par:
- Des douleurs osseuses persistantes ou progressives, pire avec la mise en charge de l'os touché.
- Une fracture pathologique.
- Une compression médullaire avec risque de paralysie si le patient n'est pas traité rapidement (chirurgie, dexaméthasone, radiothérapie)
- Une hypercalcémie maligne.
Les traitements possibles des métastases osseuses du cancer du sein sont:
• Les antalgiques incluant un corticoïde (dexaméthasone) à court terme, des anti-inflammatoires si tolérés et des opiacés
•Une radiothérapie osseuse unique (ou 3 doses) à visée antalgique: celle-ci est une priorité en radiothérapie donc rapidement disponible
•Un bisphosphonate oral ou IV (acide zolédronique) ou dénosumab.
•Une chirurgie orthopédique si fracture ou risque élevé de fracture pathologique
•Corticothérapie et radiothérapie (et/ou chirurgie) en cas de compression médullaire.
Les biphosphonates intraveineux ou oraux sont utiles pour traiter les métastases osseuses du cancer du sein : ils peuvent améliorer de façon significative la qualité de vie de ces patientes . Ils devraient être envisagés pour certains cas de cancer du sein métastatique osseux symptomatiques avec une espérance de vie possiblement prolongée en raison de leur efficacité et de la réduction des hospitalisations pour fractures pathologiques : des critères de sélection précis existent à ce sujet. On priorise les patientes dont les douleurs osseuses n’ont pas répondu à l’hormonothérapie et qui n’ont pas de métastases ailleurs et pour les patientes avec une atteinte osseuse multifocale, les lésions uniques pouvant être traitées par radiothérapie. De plus, les traitements endocriniens du cancer du sein, surtout après la ménopause, augmentent le risque d'ostéoporose: il faut donc discuter de la possible prévention de cette ostéoporose par des bisphosphonates oraux avec l'oncologue.
Les métastases pulmonaires ne sont pas rares avec le cancer du sein. Elles se manifestent par:
- De la dyspnée.
- Une toux persistante.
- Un épanchement pleural malin.
Traitement:
Les opioïdes sont utiles pour soulager la dyspnée: on les prescrit comme pour une douleur.
Une oxygénothérapie peut aider en présence d'hypoxémie sur une atteinte pulmonaire sévère.
Dans le cas d'épanchement il ne faut pas hésiter à proposer à la patiente une ponction évacuatrice en pneumologie, une pleurodèse avec un cathéter laissé en place, tunnelisé, si l'épanchement est important et rapidement récidivant.
Selon le cas on pourra proposer une radiothérapie pulmonaire ou un traitement oncologique (chimiothérapie, thérapie endocrinienne, thérapie antiHER2, immunothérapie) selon les récepteurs tumoraux.
Manifestations visibles et pénibles du cancer du sein
L'envahissement thoracique par un cancer du sein est une manifestation particulièrement pénible car visible et souvent malodorante. On peut retrouver une masse mammaire douloureuse, des ulcérations tumorales de la peau qui communiquent avec les tissus sous-cutanés, des écoulements abondants et quelquefois malodorants en raison de la nécrose, des infections thoraciques.
- Les plaies thoraciques néoplasiques massives ou d’aspect fongoïde (le cancer du sein peut se comporter comme un cancer cutané agressif, les cancers inflammatoires surtout): pansements adaptés
- Les récidives locales de cancer sur la plaie post-opératoire (radiothérapie , thérapie systémique sinon pansements protecteurs)
- Les tumeurs axillaires douloureuses car proches du plexus brachial avec possible envahissement de celui-ci (radiothérapie axillaire, thérapie systémique)
- Les nodules thoraciques métastatiques qui peuvent devenir une source de graves déformations esthétiques et de grandes souffrances physiques (radiothérapie, thérapies systémiques)
Les traitements possibles sont les suivants:
•Des pansements adaptés à discuter avec l'infirmiere à domicile, l'infirmière spécialisée de l'hôpital en plaies complexes (stomothérapeute).
•Le métronidazole topique est efficace pour contrôler les odeurs.
•On doit donner des antibiotiques au moindre soupçon d'infection
•La radiothérapie palliative en surfance est une option à discuter avec le radio oncologue
•Hémostase locale si saignement (pansement à base d'alginate, cautérisation avec nitrate d'argent, cautérisation en clinique de chirurgie, Cyklokapron topique ou oralement si le saignement est important)
