1. Pathologies
  2. Suivi des patients atteints de cancer
  3. Cancer du sein

3. Votre patiente a un cancer du sein : quelle est son extension et quels traitements pourront lui être proposés ?

  1. La dissémination d’un cancer du sein

    Le cancer du sein peut se disséminer par trois voies : locale, lymphatique et hématogène.

    L’extension locale se fait directement aux structures adjacentes, donc à la paroi thoracique, à l’aisselle et aux creux sus-claviculaires par les adénopathies et à la peau du thorax lors d’une dissémination par les lymphatiques, extension relativement fréquente avec les cancers du sein Exemples de cancer du sein selon le stade . On doit examiner les aisselles et les creux sus claviculaires à la recherche d’adénopathies malignes fermes, indolores, qui sont un facteur de mauvais pronostic. L’extension par voie hématogène est relativement fréquente avec le cancer du sein, les sites plus fréquents de métastases étant au foie, aux poumons, aux os et au cerveau Annexe 3 - Formation des métastases.

     

    Drainage lymphatique selon les régions anatomiques

     

    Exemples de cancer du sein selon le stade

     

    TI Tumeur moins de 2 cm
    TII Entre 2 et 5 cm, atteinte de ganglions.
    TIIIa Envahissement du muscle pectoral.
    TIIIb Envahissement cutané.

     

    Sites des principales métastases du cancer du sein

     

    Régions médiastinales où se situent les différentes tumeurs et les atteintes ganglionnaires.

  2. Les symptômes et les signes d’alerte d’extension

    Signes et symptômes d’extension du cancer

    Les symptômes et les signes d’alerte d’extension sont ceux qui accompagnent une atteinte cancéreuse aux organes adjacents ou à distance. Ils peuvent être la première manifestation clinique d’un cancer du sein : douleurs thoraciques par atteinte de la paroi, douleurs cervicales ou dorsales si atteinte osseuse vertébrale, douleurs à l’épaule ou au bras si atteinte du plexus brachial. Animation Plexus brachial Les symptômes de métastases peuvent être la première manifestation du cancer du sein : au foie, aux poumons, au cerveau et aux os Annexe 3 - Formation des métastases.

  3. Les examens de laboratoire utiles

    Les tests de laboratoires sont habituellement normaux lors du diagnostic du cancer du sein.

    Il n’existe pas de marqueur sérique spécifique à ce cancer. Certains marqueurs (Ca 15-3, CA 27-29, CEA) peuvent s'élever lors de la récidive du cancer du sein mais leur mesure n'amène pas de réduction de morbidité et de mortalité1. Ceci s'explique par leur très faibles sensibilité (10-20%) et leur manque de spécificité puisqu'ils augmentent lors de pathologies du foie et des poumons et d'autres cancers. Les experts ne recommandent pas pas leur suivi mais certains cliniciens les mesurent en cas de traitement de maladie métastatique (20-30% de sensibilité). 

    Les essais randomisés ont montré qu'ils détectent parfois une récidive quelques mois plus tôt mais cette détection précoce n'améliore ni la survie globale ni la qualité de vie.Ils entraînent aussi des faux positifs, des examens inutiles et donc de l'anxiété234.

    En conclusion les marqueurs de cancer ne sont pas recommandés ni pour le dépistage, ni pour le diagnostic ni pour la surveillance sauf dans certains cas de maladie métastatique. 

     

    Lors du diagnostic, un bilan métabolique de base doit être effectué incluant la glycémie, la formule sanguine, les tests de fonction rénale incluant les électrolytes et la créatinine, l’albumine, le calcium sérique et la phosphatase alcaline, l’élévation de cette dernière pouvant faire craindre des métastases osseuses. On recherche aussi une élévation des enzymes hépatiques suggestifs d’une atteinte tissulaire du foie, en cas de métastases extensives par exemple. À noter qu’une élévation de ces enzymes ne témoigne pas du degré de l’atteinte fonctionnelle du foie : la montée des enzymes hépatiques ne témoigne que du dommage aux hépatocytes par des possibles métastases. Un INR élevé, par contre, suggère une insuffisance hépatique sévère affectant les facteurs de coagulation, avec obligation de prudence lors des prescriptions médicamenteuses. Il en est de même pour une baisse de l’albumine, elle aussi synthétisée par le foie : sa réduction est un facteur d’atteinte hépatique sévère ou de mauvais pronostic pour une patiente en fin de vie.

    • 1. National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer Guidelines. Version 2025
    • 2. Cancer Care Ontario. Follow-up Care for Breast Cancer Survivors
    • 3. European Society for Medical Oncology. Metastatic Breast Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline. 2024.
    • 4. American Society of Clinical Oncology. Use of Biomarkers to Guide Decisions on Systemic Therapy for Women With Metastatic Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2024.

  4. Les examens pour évaluer l’extension d’un cancer du sein

    Lignes directrices pour les examens d'imagerie diagnostique

    Ces examens doivent déterminer la taille de la tumeur, la présence ou non d’atteinte des adénopathies régionales, une possible invasion des structures avoisinantes et la présence ou non de métastases. Ceci permettra d’établir le stade du cancer du sein avant la chirurgie Tableau IX - Classification TNM du cancer du sein. Le bilan métastatique complet n’est pas justifié pour tous les cas de cancers du sein : le site anglais NICE et le site oncologique NCCN américain proposent des recommandations détaillées à ce sujet sous forme d’organigrammes 12. Le site québécois l'INESSS (Institut d'excellence en santé) détaille les examens à faire selon la situation clinique ainsi que les traitements à proposer3. 

     

    Le cancer du sein inflammatoire, de par sa grande propension à produire des métastases, justifie d’emblée un bilan métastatique, donc :

    - un examen physique complet,

    - une mammographie bilatérale,

    - des tests sanguins de fonction hépatiques,

    - une scintigraphie osseuse pan corporelle,

    - une radiographie ou une tomodensitométrie du thorax

    - une tomodensitométrie de l’abdomen, pour détecter des métastases hépatiques.

    La tomodensitométrie thoracique permet de rechercher une atteinte de la paroi thoracique, un épaississement cutané au thorax et la présence d’adénopathies suspectes intrathoraciques. Le rôle du TEP Scan pour les cas de cancers du sein inflammatoires n’est pas encore précisé : cet examen semble manquer de spécificité. La tomodensitométrie a ses limites. Elle peut manquer des lésions au plexus brachial, près de veines sous-clavières, aux corps vertébraux, au canal spinal ou à la paroi thoracique. Plusieurs suggèrent d’emblée une résonance magnétique dans les cas de possible atteinte du plexus brachial (Douleur épaule/bras de type neuropathique)  ou de la moelle épinière (douleurs de type neuropathique au bras, au dos ou au thorax) 4. La recherche de métastases cérébrales se fait par une tomodensitométrie ou une résonance magnétique cérébrale.

    Ganglion sentinelle

    Une technique chirurgicale courante appelée l’étude du ganglion sentinelle permet de rechercher l’atteinte possible d’une adénopathie axillaire chez des femmes dont la lésion au sein semble au départ cliniquement localisée,  sans avoir à procéder à un évidemment complet du creux axillaire, de façon à éviter un lymphoedème chronique5.

    L’examen clinique seul du creux axillaire manque environ 30 % des cas de ganglions atteints dans l’aisselle, cas pour lesquels le pronostic et surtout le choix du traitement auraient été différents.

    De plus, environ un tiers des ganglions palpables, donc suspects, ne sont pas affectés une fois l’analyse pathologique complétée.

    L’examen physique seul ne peut donc pas suffire à évaluer l’extension ganglionnaire du cancer du sein.

    Le chirurgien doit donc explorer l’aisselle à la recherche d’un ganglion affecté dans un des trois niveaux axillaires drainant la tumeur : l’étage axillaire inférieur, moyen ou supérieur. Plus de la moitié des adénopathies positives retrouvées lors de cette étude sont au niveau inférieur, soit  le long du bord externe du muscle petit pectoral. Le chirurgien injecte un colorant ou (et) un agent colloïdal marqué au technitium autour de la tumeur, colorant qui diffuse aux ganglions axillaires.

    Le ganglion sentinelle est celui qui capte en premier et de façon plus prononcée le colorant, celui qui serait théoriquement atteint en premier par les cellules cancéreuses. Par l’orifice d’une incision axillaire pratiquée immédiatement, le ganglion coloré sera disséqué et retiré pour analyse pathologique6.

    En des mains expertes, lorsque le ganglion sentinelle est négatif, le risque d’atteinte des autres ganglions est très faible, surtout lorsque la tumeur primaire est de petite taille (moins de 1, 5 cm) : on compte environ 7 à 10 % de faux négatifs 78.

    Lorsque le ganglion sentinelle est touché, on doit poursuivre la recherche sur les autres ganglions axillaires. À noter que cette analyse  permet aussi de détecter une atteinte des autres ganglions régionaux : la chaîne mammaire interne, les ganglions intra-mammaires, les ganglions axillaires contra latéraux et les ganglions supra claviculaires.

     

    Ganglion Sentinelle- Synthèse des avantages et désavantages9

       

    Définition

     

     

    Premier ganglion lymphatique drainant la tumeur mammaire. Son statut prédit celui des autres ganglions axillaires.

     

    Objectif

    Stadification axillaire

    Morbidité beaucoup plus faible que si on fait un curage axillaire complet à toutes les patientes

     

    Candidates

     

    • Cancer invasif T1–T2 avec aisselle cliniquement négative (cN0)

     

    Technique

     

    Injection péri-tumorale ou péri-aréolaire (mamelon) du radio-isotope Technétium-99m, qui est un colorant bleu, puis repérage peropératoire du ganglion ou des ganglions sentinelles qui captent le colorant.

    On analyse immédiatement le ganglion sentinelle pour voir si possible atteinte 

     

    Si ganglion sentinelle négatif

     

    Aucun curage axillaire supplémentaire.

     

    Si micro-métastase

    ou

    Si 1 à 2 ganglions positifs

     

    Dans plusieurs situations on peut éviter le curage de l'aisselle (prévenir un lymphoedème sévère possible)

    Chirurgie conservatrice + irradiation + traitement systémique

     

    Si 3 ganglions positifs et plus

    ou 

    Si atteinte volumineuse

     

    Curage axillaire généralement recommandé (selon le contexte clinique).

     

    Avantages

     

     

    Désavantages 

     

    Moins de patientes qui souffrent des complications du curage de l'aisselle:

    • Diminution importante du lymphœdème
    • Moins de douleur chronique
    • Meilleure mobilité de l'épaule
    • Hospitalisation plus courte

    Faux négatifs rares (5–10 %)

    Moins fiable après certaines chirurgies ou après une chimiothérapie néo-adjuvante dans certaines situations.

     

     

    • 1. Site anglais NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence -pages spécifiques au cancer du sein - www.nice.org.uk
    • 2. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. NCCN Guidelines® Insights: Breast Cancer, Version 5.2025. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2025.
    • 3. INESSS Algorithme d'investigation, de traitement et de suivi du cancer du sein. inesss.qc.ca
    • 4. Mayo, JR. Magnetic resonance imaging of the chest. Where we stand. Radiol Clin North Am 1994; 32 :795
    • 5. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women with Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis. JAMA. 2011;305:569-575.
    • 6. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women with Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis. JAMA. 2011;305:569-575.
    • 7. Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, et al. Axillary Dissection Versus No Axillary Dissection in Patients with Sentinel-Node Micrometastases. Lancet Oncology. 2013;14:297-305
    • 8. Lyman, GH, Giuliano, AE, Somerfield, MR, et al. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node biopsy in Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol 2005 : 237 : 390
    • 9. Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, et al. Axillary Dissection Versus No Axillary Dissection in Patients with Sentinel-Node Micrometastases. Lancet Oncology. 2013;14:297-305

  5. La classification (stadification)

    Annexe 6 - Classification des cancers

    Plus de 95 % des cancers du sein proviennent du tissu épithélial et sont donc des carcinomes. Le terme carcinome du sein inclut en fait plusieurs types de cancer du sein, cancers qui ne se comportent pas tous de la même façon. Les tableau VIII A et tableau VIII B résument les particularités cliniques des cancers du sein selon leur type histologique ainsi que les spécificités du cancer du sein inflammatoire.

    Le cancer du sein est une maladie hétérogène qui touche les cellules des lobules et des canaux du sein. On la divise non seulement en stades mais aussi selon la présence ou non de récepteurs tissulaires qui permettront ou non certains traitements ciblés1.

    Le cancer du sein le plus fréquent (70%) est hormono-sensible (ER/récepteurs estrogéniques +, PR +/récepteurs de la progestérone) et "HER-2 positif", donc avec une sur-expression de l’oncogène HER-22.

    Le HER2 est une protéine transmembranaire à la surface des cellules qui agit comme une antenne de réception qui transmet des signaux qui stimulent la croissance cellulaire, la division cellulaire et la survie des cellules.

    Dans une cellule normale, Le HER2 participe au contrôle physiologique de la prolifération cellulaire. Mais dans 15 à 20 % des cancers du sein invasifs, le gène ERBB2 est amplifié ce qui provoque une production excessive de récepteurs HER 2 avec une stimulation permanente de la croissance tumorale. En l'absence de traitement ciblé, la tumeur est plus agressive. 

    Si le résultat de l'analyse de la tumeur est doublement positive (récepteurs hormonaux ER et PR), un test d'hybridation in situ ("ISH" ou "FISH") est réalisé pour rechercher une amplification du gène ERBB2.

    Ce sont les cancers du sein qui comportent le meilleur pronostic car on peut offrir un traitement ciblé aux patientes même à un stade avancé. Ce qui fait dire à certains oncologues que ce type de cancer du sein devient chez certaines une maladie "chronique" en raison du contrôle de la maladie par les thérapies ciblées.

    Par contre, le cancer du sein dit "triple négatif" (HER-2 négatif et ER et PR négatifs) est celui qui comporte le plus mauvais pronostic car les traitements ciblés ne seront pas efficaces. Ces sous-types de cancer du sein sont les plus difficiles à traiter car leurs cellules tumorales n'expriment aucun des trois principaux biomarqueurs thérapeutiques évalués en anatomopathologie. 

    Les cancers HER-2 positifs sont plus agressifs mais traitables avec des molécules qui ciblent ces récepteurs. 

     








    Tableau VIII- Biomarqueurs étudiés dans le cancer du sein3
    Biomarqueur Nom complet Localisation Résultat Signification clinique Impact thérapeutique
    ER Récepteur aux œstrogènes Noyau cellulaire Positif / Négatif (% cellules) Dépendance hormonale Hormonothérapie
    PR Récepteur à la progestérone Noyau cellulaire Positif / Négatif (% cellules) Confirme la sensibilité hormonale Oriente l'hormonothérapie
    HER2 Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Membrane cellulaire 0,1+,2+,3+ Surexpression / amplification Traitements anti-HER2
    Ki-67 Antigène nucléaire Ki-67 Noyau cellulaire % cellules positives Indice de prolifération Aide au pronostic

     

    Tableau VIII A -
     Cancers du sein : Carcinomes invasifs, maladie de Paget et carcinome in situ – Particularités cliniques

    Type histologique

    % approximatif des lésions malignes du sein

    Particularités cliniques

    carcinome canalaire  invasif

    76 %

    Trois types : Bien, modérément ou peu différenciés Le type le plus fréquent de carcinome actuellement

    carcinome lobulaire invasif

    8 %

    Augmentation récente : secondaire à l’hormonothérapie combinée de remplacement?
    Plus souvent bilatéral ou multicentrique.
    Pronostic meilleur, car métastases plus tardives.

    Les métastases peuvent affecter des sites atypiques comme le péritoine, les méninges et le tractus intestinal 4.

    carcinome mucineux

    2,4 %

    Plus fréquent chez les femmes plus âgées.
    Pronostic plus favorable 5.

    carcinome tubulaire

    1,5 %

    Maladie plus indolente et métastases moins fréquentes 6.

     

    carcinome médullaire

    1,2 à 10  %

    Plus souvent chez des patientes jeunes.
    Pronostic plus favorable.

    Maladie de Paget

    1 à 3 %

    Maladie du mamelon d’apparence eczémateuse.
    La lésion est presque toujours associée à un carcinome sous-jacent in situ ou invasif.
    Maladie souvent métastatique.

    carcinome In situ

    15-20 %

    Cancer du sein qui est de plus en plus souvent retrouvé en raison de sa détection précoce par la mammographie et de sa propension à produire des micros calcifications.

    La biopsie à l’aiguille fine est insuffisante pour poser un diagnostic, car elle ne peut pas différencier un carcinome in situ d’un carcinome micro invasif (dépassement de la membrane basale).
    Récidives locales rares.
    50 % des récidives sont invasives.

    Presque toutes les patientes avec une récidive non invasive et 90 % des patientes avec une récidive invasive survivront.

     

    Tableau VIII B -

    Carcinome inflammatoire du sein - Particularités cliniques

    carcinome inflammatoire

    1-5 %

    Le carcinome inflammatoire n’est pas un type histologique de cancer du sein, mais plutôt une atteinte anatomique spécifique des lymphatiques du derme.
    Caractérisé par de la rougeur, de l’œdème et une chaleur cutanée en raison de l’envahissement des lymphatiques et des vaisseaux du derme.
    Grande propension à produire des métastases, donc pronostic sombre.
    La plupart n’ont pas de récepteurs hormonaux positifs.

    Primaire (0, 5 à 2 % des lésions malignes du sein) ou dit secondaire sur un site de mastectomie

     

    La classification du cancer du sein est complexe. Elle est basée au départ sur la classification TNM, remise à jour régulièrement78  La stadification est basée sur la taille de la tumeur, l’atteinte des structures avoisinantes et la présence de métastases à distance 9  Tableau VIII A et Tableau VIII B.

    On ajoute à cette classification anatomique la présence de certains récepteurs hormonaux (ER/estrogéniques, PR/progestérone) et HER-2. 

    Mais l'expression de certains gènes va influencer aussi le choix de traitement pour certaines patientes10. Des tests génomiques sont proposées à certaines pour évaluer entre autre l'utilité d'une éventuelle chimiothérapie11. 

     

    Évaluation du grade tumoral- Système de Nottingham (Scarff-Bloom-Richardson modifi

    • Le grade est déterminé par le pathologiste à partir de 3 critères :
      • Formation tubulaire
        • Capacité des cellules à former des structures ressemblant aux canaux mammaires normaux.
        • Score 1 : > 75 % de tubules.
        • Score 2 : 10–75 % de tubules.
        • Score 3 : < 10 % de tubules.
      • Pléomorphisme nucléaire
        • Évalue la taille et l'aspect des noyaux cellulaires.
        • Score 1 : noyaux uniformes, peu atypiques.
        • Score 2 : atypies modérées.
        • Score 3 : noyaux très atypiques, volumineux et irréguliers.
      • Index mitotique
        • Mesure l'activité proliférative (nombre de mitoses).
        • Score 1 : peu de mitoses.
        • Score 2 : nombre intermédiaire.
        • Score 3 : nombreuses mitoses.

    Calcul du grade= addition des trois scores  

    • 3–5 points → Grade 1 (bien différencié)
      • Faible agressivité.
      • Croissance lente.
      • Meilleur pronostic.
    • 6–7 points → Grade 2 (modérément différencié)
      • Agressivité intermédiaire.
    • 8–9 points → Grade 3 (peu différencié)
      • Forte agressivité.
      • Croissance rapide.
      • Risque accru de récidive.

    Un grade élevé est associé à une croissance plus rapide du cancer, un Ki-67 souvent élevé, un risque accru de récidives et une probabilité plus élevée de bénéfices à recevoir une chimiothérapie. 

     

    Tableau IX A - Classification simplifiée du cancer du sein 
    Cancer du sein - Classifications simplifiées clinico-radiologique (avant la chirurgie) et pathologique (après la chirurgie) -À partir de la classification  12 Annexe 6 - Classification des cancers
    T is In situ (intra-canalaire, lobulaire ou Paget du mamelon sans tumeur
    T1 Tumeur de 2 cm ou moins
    T2 Tumeur entre 2 et 5 cm
    T3 Tumeur plus de 5 cm
    T4 Tumeur de toute dimension avec extension à la paroi thoracique, avec ulcération de la peau, avec peau d’orange, carcinome inflammatoire
       
    N0 Pas d’atteinte des adénopathies régionales à l’examen clinique ou imagerie (axillaires, chaîne mammaire interne)
    N1 Métastases ganglionnaires ipsilatérales
    N2 Métastases ganglionnaires ipsilatérales fixes ou en amas, atteinte des adénopathies de la chaîne mammaire interne à l’imagerie sans atteinte axillaire
    N3 Métastases ganglionnaires infra claviculaires
    M0 Pas de métastases à distance
    M1 Métastases à distance

     Classification pathologique simplifiée (après la chirurgie)

    pN Évaluation des adénopathies régionales après la dissection axillaire, avec ou sans dissection d’un ganglion sentinelle :
    pN1 Métastases microscopiques (non détectables cliniquement) dans 1 à 3 ganglions
    pN2 Métastases microscopiques dans 4 à 9 ganglions
    PN3 Métastases microscopiques dans 10 ganglions ou plus

     

    Tableau IX B -

    Stadification simplifiée du cancer du sein

    Stade I : T1
    Stade II A : T1 N1, T2
    Stade II B : T2 N1, T3
    Stade III A : T1 N2, T2 N2, T3 N1, T3 N2
    Stade III B : T4  tout type de N
    Stade III C : N3, tout type de T
    Stade IV : M1

    Tests génomiques 131415

    Ces dernières années des tests génomiques (recherche de certains gènes spécifiques) sont proposées à certaines patientes selon leur contexte clinique. Ils sont effectués sur les spécimens pathologiques habituellement préservés sur de la paraffine, envoyés à des laboratoires spécialisés. Ils analysent l'expression de gènes de la tumeur pour savoir surtout si celle-ci répondrait à la chimiothérapie. Ce ne sont donc pas des tests des mutations constitutionnelles de la patiente.

    Les tests génomiques évaluent : 

    • La prolifération tumorale;
    • L'activité des récepteurs hormonaux;
    • Les voies de signalisation impliquées dans l'agressivité tumorale;
    • Le risque de récidive du cancer;
    • Le bénéfice attendu d'une chimiothérapie.

    Les principaux tests génomiques sur le marche actuellement sont:

    - Oncotype DX qui recherche 21 gènes. Utile pour estimer e bénéfice de la chimiothérapie adjuvante. Pourrait être suggéré aux patientes dont la tumeur est ER + (récepteurs hormonaux positifs) mais HER2 négatif, sans adénopathies ou avec un maximum de 1-3 adénopathies16. 

    - MammaPrint, qui teste 70 gènes. Ce test génomique classe en "faible" ou "élevé" le risque de récidive du cancer du sein17. 

    - ProSigma, qui teste 50 gènes. Il évalue le risque de récidive sur 10 ans après le diagnostic. 

    - Endo Predict, qui teste 12 gènes. Il évalue le risque de récidives tardives

    - Breast Cancer Index, qui teste 11 gènes. Ce test génomique aide à décider si une patiente doit prolonger plus de 5 ans son hormonothérapie. 

     

    Il faut différencier ces tests génomiques des tests sanguins à la recherche de prédisposition héréditaire au cancer comme les tests BRCA1/BRCA2 .

    Il faut aussi différencier ces tests du test "ct DNA" (ADN tumoral circulant) qui vise à détecte la maladie résiduelle lors du suivi. 

     

     

    • 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Breast Cancer. Version 5.2025. National Comprehensive Cancer Network, Plymouth Meeting, PA, USA
    • 2. Andre F, Ismaila N, Allison KH, et al. Biomarkers for Adjuvant Endocrine and Chemotherapy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(16):1816-1837.
    • 3. Andre F, Ismaila N, Allison KH, et al. Biomarkers for Adjuvant Endocrine and Chemotherapy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(16):1816-1837.
    • 4. Ferlicot, S, Vincent-Salomon, A, Medioni,J, et al. Wide metastatic spreading in infiltrating lobular carcinoma of the breast. Eur J Cancer 2004; 40 :336
    • 5. Li, CI, Moe, RE, Daling, JR. Risk of mortality by histologic type of breast cancer among women aged 50 to 79 ans; Arch Intern Med 2003; 163 :2149
    • 6. Sullivan, T, Raad, Ra, Goldberg, S et al. Tubular carcinoma of the breast : a retrospective analysis and review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2005; 93 :199
    • 7. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. NCCN Guidelines® Insights: Breast Cancer, Version 5.2025. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2025.
    • 8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Breast Cancer. Version 5.2025. National Comprehensive Cancer Network, Plymouth Meeting, PA, USA
    • 9. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, et al. Early Breast Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Annals of Oncology. 2024 (mise à jour des recommandations ESMO)
    • 10. Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2018;379:111-121.
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    • 17. MammaPrint. Cardoso F, et al. N Engl J Med. 2016;375:717-729

  6. Le pronostic

    L’élément le plus critique dans l’établissement du pronostic pour une patiente atteinte d’un cancer du sein est l’analyse pathologique dont le statut des adénopathies, la taille de la tumeur, son grade histologique, son type histologique Tableau VIII A et l’invasion ou non des canaux lymphatiques. Il faut différencier ici les facteurs pronostics cités ci-dessus des facteurs prédictifs de réponse à certains traitements spécifiques, comme la présence ou non de récepteurs hormonaux HER2, ostrogéniques ou progestatifs.

    Le délai de 31 jours maximum entre le diagnostic et la décision de traiter jusqu'au premier traitement (chirurgie, radiothérapie ou premier traitement de chimiothérapie) est un standard de qualité de traitement du cancer du sein qui fait l'objet de surveillance. En effet, les données actuelles supportent l'importance pour le pronostic du cancer du sein de ne pas retarder plus d'un mois le début du traitement. Chaque période de 30 jours supplémentaires après le premier 31 jours semble augmenter légèrement mais de façon significative le risque global de progression de ce cancer et donc en réduire la survie. C'est pourquoi des Centres intégrés du sein ont été mis sur pied dans plusieurs régions, des centres où l'ensemble des spécialistes sont sur place pour accélérer le diagnostic et l'amorce du traitement 1 2 3.

    Le Tableau X résume la survie relative à 5 ans selon le stade pour le cancer du sein au Canada. Comme on peut le voir, le stade est un facteur déterminant dans la survie au cancer du sein. Heureusement, la majorité des cas sont détectés à un stade précoce, I ou II, avec une survie de 93 et 100 % respectivement. La survie moyenne du cancer du sein au Canada tous stades confondus est de 87%. Aux États-Unis, l’introduction du dépistage du cancer du sein coincide avec une réduction de 27 % des cas de cancers avancés, avec en corollaire une augmentation du nombre des cas détectés à un stade précoce 4.

    L’élaboration de critères pronostic du cancer du sein à fait l’objet de recommandations d’experts 5. La surexpression oestrogénique, progestative ainsi que HER2 sont recherchées pour tout cancer du sein. L’expression HER2 permet de sélectionner les patientes pour qui un traitement avec le trastuzumab (Herceptin) serait indiqué.

    Le taux de mortalité par cancer du sein au Canada a chuté depuis 1986, et ce, surtout pour les femmes de moins de 70 ans : il est passé de 32 à 24,1 cas par 100 000 femmes, une réduction remarquable de 25 % 6.

    Il est difficile de distinguer dans ces chiffres les effets des traitements systémiques adjuvants versus ceux du dépistage. Les traitements du cancer du sein se sont grandement améliorés: le recours à la chimiothérapie et aux bloqueurs hormonaux dont le tamoxifène et les inhibiteurs de l'aromatase semble avoir amené à une baisse significative de la mortalité 7 8.

    L’irradiation du thorax après une mastectomie, ainsi que les récents traitements ciblés utilisés lors de la surexpression de l’oncogène HER-2, ont possiblement réduit encore plus le taux de mortalité du cancer du sein 9 10 11.

     

    Tableau  X -

    Survie relative à 5 ans de patientes canadiennes
    atteintes d’un cancer du sein selon le stade - Canada 12

    Stade TNM

     

     Pourcentage ( %)

    Pourcentage de survie relative à 5 ans

    Stade I

    42

    100

    Stade II

    44

    93

    Stade III

    8

    72

    Stade IV 6 22

    *  Sources : Division de la surveillance, CPCMC, Agence de Santé Publique du Canada

    Le pronostic de la maladie de Paget du sein dépend de la présence ou non de carcinome invasif sous-jacent et de la présence ou non de métastases axillaires. La survie à 5 ans varie de 20 à 60 % avec une masse palpable au sein, alors qu’elle est de 75 à 100 % pour les femmes sans masse palpable 13.

     

    Nous disposons maintenant de traitements pour les cancers du sein en progression et les cancers métastatiques, qui peuvent prolonger de façon significative la survie des patientes atteintes, en termes de mois et même d'années surtout pour les cancers HER2+. 

    La réponse au traitement dépend fortement du sous-type moléculaire du cancer du sein métastatique. . C'est la raison pour laquelle les oncologues considèrent quelquefois le cancer du sein métastatique comme une "maladie chronique" en raison de la réponse prolongée possible aux traitements oncologiques. 

    La survie médiane globale à partir du début du traitement pour un cancer du sein métastatiques dépend du sous-type:

    - ER+/HER2 -: 5 à 7 ans 

    - HER2 + : 5 à 8 ans, parfois plus de 10 ans 

    - HER2 low traité par ADC (chimiothérapie avec anticorp monoclonal): 2 à 4 ans 

    - Triple négatif PDL1 - : 12 à 18 mois 

    - Triple négatif PDL1 + (traitable avec immunothérapie inhibitrice PD1 et chimiothérapie): 24 à 30 mois. Les deux agents d'immunothérapie les plus souvent utilisés sont le Pemblolizumab et le Atezolizumab. 


     

     

     

    • 1. Bleicher R, et al ; Time to surgery and breast cancer survival in the United States. Jama oncology 2016 ; Vol 2, No 3, pp 331-339
    • 2. Richards, et al ; Influence of delay on survival in patients with breast cancer : a systematic review. Lancet 1999 ; 353 : 1119-26
    • 3. NICE ; Cancer pathways UK - Suspected cancer recognition and referral : site or type of cancer. - Suspected cancer recognition and referral : symptoms and findings. - Suspected cancer recognition and referral : primary care investigation findings https://pathways.nice.org.uk/pathways/suspected-cancer-recognition-and-r...
    • 4. Garfinkel, L, Boring ,CC, Heath ,CW. Jr. Changing trends. An overview of breast cancer incidence and mortality. Cancer. Jul 1 1994;74 (1 Suppl):222-227.
    • 5. Harris, L, Fritsche H, Mennel, R et al. American Society of Clinical Oncology 2007. Update of recommandations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol 2007; 25 : 5287
    • 6. Statistiques canadiennes sur le cancer : www.cancer.ca
    • 7. Hébert-Croteau N, Brisson J, Latreille J, Rivard M, Abdelaziz N, Martin G. Compliance with consensus recommendations for systemic therapy is associated with improved survival of women with nodenegative breast cancer. J Clin Oncol. 2004 Sep 15;22 (18) : 3685-93.
    • 8. Berry ,D, Cronin ,K, Plevritis ,S et al. Effect of Screening and Adjuvant Therapy on Mortality from Breast Cancer. NEJM 2005;353,1784-1792.
    • 9. Harris JR, Lippman ME, Veronsei U, Willett WC. Breast Cancer. N Engl J Med 1992; 327 (3 parties) : 319-28, 390-8, 473-80.
    • 10. Heikki Joensuu; Tiina Lehtimäki; Kaija Holli; Liisa Elomaa; Taina Turpeenniemi- Hujanen; Vesa Kataja; Ahti Anttila; Mikael Lundin; Jorma Isola; Johan Lundin, Risk for Distant Recurrence of Breast Cancer Detected by Mammography Screening or Other Methods. JAMA. 2004;292:1064-1073.
    • 11. Ragaz J, Olivotto I, Spinelli J et al. Locoregional Radiation Therapy in Patients with High-Risk Breast Cancer Receiving Adjuvant Chemotherapy:20-Year Results of British Columbia Randomized Trial. JNCI 2005, Vol.97, No.2, 116-126.
    • 12. Statistiques canadiennes sur le cancer 2016 : www.cancer.ca
    • 13. Kollmorgen, DR, Varanasi, JS, Edge, SB, Carson, WE. Paget’s disease of the breast : a 33 year experience. J Am Coll surg 1998; 187 :171

  7. Traitements hormonaux du cancer du sein

    Les cancers du sein dont les récepteurs hormonaux (estrogènes, progestérone) sont négatifs se verront refuser tout traitement hormonal avec des estrogènes et des progestatifs (contraception, hormonothérapie): les contraceptifs hormonaux et l'hormonothérapie pour la ménopause ne sont pas recommandés chez les femme ayant des antécédents de cancer du sein ou un cancer actif, même si la tumeur était négative au point de vue des récepteurs hormoaux (ER−, PR−) car les  principales lignes directrices ne distinguent pas les sous-types histologiques ou moléculaires et que les données disponibles sont limitées quant à l'innocuité des contraceptifs hormonaux avec un cancer du sein triple négatif.   

    Bien que les cellules tumorales ne possèdent pas de récepteurs aux œstrogènes ou à la progestérone, il n'existe pas de preuve suffisante démontrant que les contraceptifs hormonaux sont sécuritaires dans cette situation = Principe de précaution.

    Le traitement du cancer du sein a été révolutionné par les découvertes de la sensibilité de certaines cellules tumorales aux hormones œstrogènes et progestatifs.

    La thérapie endocrinienne  est terme plus exact que hormonothérapie puisqu'on ne donne pas des hormones, au contraire on les bloque).

    La thérapie endocrinienne est associée aux traitements standards de chimiothérapie et de radiothérapie: ceci est maintenant la norme. Ces traitements de base sont résumés au tableau XI pour les cancers du sein aux stades I, II et III, et au Tableau XII pour le cancer du sein au stade IV, donc métastatique.

    La thérapie endocrinienne est indiquée chez les patientes présentant un cancer du sein exprimant les récepteurs hormonaux (ER+ et/ou PR+). Son objectif est de supprimer l'effet stimulant des œstrogènes sur les cellules tumorales,

    - En bloquant leur action sur le récepteur, ou

    - En diminuant leur production.

     

    Nous disposons de 4 catégories de molécules pour le traitement du cancer du sein avec récepteurs hormonaux + 

    1) Modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM)

    Tamoxifène

    • Se fixe sur le récepteur des œstrogènes pour empêcher l'activation des cellules tumorales.
    • Le traitement de référence chez les femmes pré-ménopausées.
    • Peut également être utilisé chez les femmes ménopausées lorsqu'un inhibiteur de l'aromatase est contre-indiqué.
    • Durée habituelle du traitement adjuvant : 5 à 10 ans.

    2) Inhibiteurs de l'aromatase

    Principaux: Anastrozole, Létrozole, Exémestane

    Il inhibent l'enzyme aromatase qui est responsable de la conversion périphérique des androgènes en œstrogènes: ils éduisent les concentrations circulantes d'œstrogènes de plus de 90 % chez les femmes ménopausées.

    Principales indications :

    • Traitement adjuvant du cancer du sein ER+ chez la femme ménopausée.
    • Première ligne du cancer du sein métastatique ER+/HER2−.
    • Chez la femme pré-ménopausée, on doit les associé à un traitement de suppression de la fonction ovarienne.

     

    3) Dégradeurs sélectifs du récepteur des œstrogènes (SERD-(Selective Estrogen Receptor Degrader)

    Un SERD se fixe au récepteur des œstrogènes pour provoquer sa dégradation (destruction) et empêcher toute stimulation par les estrogènes. 

    Principales indications :

    • Cancer du sein métastatique ER+/HER2−.
    • Seul ou en association avec une thérapie ciblée.

    Le Fulvestrant est le SERD utilisé actuellement dans les cas de cancers métastatiques du sein HER2- , ER+ . 

    Contrairement au tamoxifène, qui bloque le récepteur des œstrogènes tout en conservant une activité agoniste partielle dans certains tissus, le fulvestrant se lie au récepteur estrogènique, l'inactive complètement et entraîne sa dégradation. Il n'a donc aucune activité agoniste estrogénique. Il diminue la croissance tumorale, arrête la prolifération cellulaire et peut induire une apoptose des cellues tumorales. On le poursuite jusqu'à la progression de la maladie ou apparition d'une toxicité inacceptable. Il n'y a pas de durée maximale prédéfinie: il peut être pris pendant plusieurs années, 5 à 10 ans si la maladie est stable. Il se donne par voie intramusculaire (500 mg, 250 mg dans chaque fesse) aux 4 semaines

     

    4) Les suppresseurs de la fonction ovarienne

    On peut le faire de façon pharmacologique (Agonistes GnRH- Goséréline, Leuproréline ) ou par ovariectomie chirurgicale (rare) 

    Principales indications :

    • Femme pré-ménopausée présentant un cancer ER+ à haut risque.
    • En association avec un inhibiteur de l'aromatase ou un traitement ciblé.

     

    Association de la thérapie endocrinienne avec les thérapies ciblées

    Dans le cancer du sein métastatique ER+/HER2−, l'endocrinothérapie est associée à une thérapie ciblée car cette association thérapeutique améliore la survie des patientes.

    Les principales associations sont :

    • Thérapie endocrinienne + inhibiteur de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib ou abémaciclib) : traitement standard de première ligne.
    • Fulvestrant + inhibiteur de CDK4/6 si progression de la maladie 
    • Selon le profil moléculaire : ajout d'un inhibiteur de PI3K (alpelisib) en cas de mutation PIK3CA ou d'un inhibiteur d'AKT (capivasertib) chez certaines patientes candidates pour ces traitements 

     

     

    Tableau XI

    Résumé des traitements de base du cancer du sein non métastatique
    (Recommandations selon les cas cliniques et récepteurs tumoraux)

    Traitements

    Indications

    Remarques particulières

    Chirurgies : Mastectomie partielle ou totale

    Tous les cancers invasifs du sein chez une patiente en bonne condition générale

    Reconstruction mammaire immédiate ou différée si la patiente le désire après une mastectomie totale.

    Analyse du ganglion sentinelle : dissection axillaire complète si positive

    		Pour tout cas de cancer du sein opérable (sauf les cancers in situ) La sensibilité de l’identification du ganglion sentinelle dépend de l’expertise du chirurgien

     

    Pour les tumeurs de plus de 1 cm.

     

      A faire chez presque toutes les femmes, après la mastectomie partielle pour réduire le risque de récidives locales.  

    Thérapies adjuvantes, le plus souvent données après la chirurgie :

    Pour toute patiente dont un ganglion axillaire est atteint.


    Pour les tumeurs plus larges 

    Inutile pour les cancers in situ


    Décision individuelle par l’oncologue.
    Ces traitements peuvent être donnés en combinaison.

    Radiothérapie adjuvante                      
    (après la chirurgie)

    Pour presque toutes les femmes après la mastectomie partielle de façon à réduire le risque de récidives locales.

    Ne fait pas pas habituellement partie du traitement  des cancers in situ avec une marge de résection saine.

    Thérapie endocrinienne
    adjuvante 

    Si récepteurs oestrogéniques ER et (ou) progestatifs positifs PR (très rare que PR soit + et ER négatif). PR + confirme la présence de récepteurs ER. 

    Pour les femmes ménopausées :
    Soit Tamoxifène 5 ans suivi d’un inhibiteur de l’aromatase pour 5 ans ,
    Soit Tamoxifène 2 à 3 ans suivi d’un inhibiteur de l’aromatase pour un total de 5 à 10 ans ,
    Soit un inhibiteur de l’aromatase pour 5 à 10 ans.

    Inhibiteur de l’aromatase d’emblée pour 5 ans à 10 ans si intolérance au Tamoxifène

    Pour les femmes non ménopausées :
    Tamoxifène ou ablation ovarienne dans certains cas (chirurgicale ou par les analogues de la GnHRH).

      Pas de thérapie hormonale si les récepteurs hormonaux sont négatifs.

     

    Thérapies anti-HER2

    		 

     

    Trastuzumab, Pertuzumab Si tumeur avec surexpression de l'oncogène HER2 et risque élevé de récidive Risque de toxicité cardiaque: ne pas donner en même temps qu’une anthracycline
    Trastuzumab DM1   Maladie résiduelle
    Trastuzumab Deruxtecan   HER2 low avancé
         
    Inhibiteurs CDK 4/6    
    Abémaciclib, Ribociclib RH + HER2 -  Si maladie à haut risque 
         
    Inhibiteur PARP  BRAC  
    Olaparib    
         
    Immunothérapie anti-PD1 Candidates aux anti-PD1 Si maladie à haut risque 
    Pembrolizumab    
    Chimiothérapie cytotoxique adjuvante Pour toute patiente dont un ganglion axillaire ou plus est atteint.

    À considérer pour une femme en bonne condition générale à risque de récidive, surtout si les récepteurs hormonaux sont négatifs

     

    La découverte du tamoxifène dans les années soixante a modifié considérablement le traitement du cancer du sein et ouvert les possibilités de traitement hormonal de ce cancer. Le tamoxifène est un dérivé oestrogénique dont la puissance oestrogénique a été réduite au maximum : en se fixant aux récepteurs œstrogéniques et progestatifs il empêche les œstrogènes endogènes de s’y fixer. Il bloque ainsi le développement des cellules cancéreuses, essentiellement celles sensibles aux œstrogènes. Le tamoxifène fait partie d’un groupe de molécules nommées modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques (SERM en anglais). Il est utilisé comme traitement adjuvant, quelque soit l’âge des patientes, lorsque la tumeur exprime des récepteurs aux œstrogènes (ER+). Son effet bénéfique se manifeste surtout dans les cinq premières années de son administration: c'est la raison pour laquelle on poursuite ensuite avec un inhibiteur de l'aromatase. De plus, il réduit le risque d’apparition d’un deuxième cancer du sein de près de cinquante pour cent. Mais il induit chez les femmes non ménopausées l’équivalent d’une castration, donc une ménopause temporaire qui peut durer plusieurs années après l’arrêt de la médication, ce qui est bénéfique en terme de réduction des récidives.

    Le blocage des récepteurs œstrogéniques par le tamoxifène explique les effets indésirables de type ménopausiques ressentis par les patientes, comme les bouffées de chaleur et la prise de poids.

    Paradoxalement, le tamoxifène, un œstrogène faible,  peut aussi provoquer des effets œstrogéniques (effets agonistes) comme une augmentation de la densité osseuse, une augmentation des sécrétions vaginales, des saignements utérins anormaux, un risque augmenté de cancer utérin ainsi que des complications thromboemboliques. Le risque de cancer de l’endomètre, cancer plus aisément traitable que le cancer du sein, est légèrement augmenté chez ces patientes qui sont donc avisées de consulter en cas de saignement utérin. Globalement, les bénéfices du traitement l’emportent largement sur les risques. Il faut effectuer une biopsie utérine pour tout saignement anormal chez une femme sous Tamoxifène. Il n'es pas requis de procéder à une échographie pelvienne endovaginale annuelle pour toutes les femmes sous tamoxifène. Mais si une échographie est faite, on doit procéder à une biopsie de l'endomètre dès que celui-ci mesure plus de 5 mm.

    Le traitement endocrinien est un traitement proposé aussi aux femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein métastatique, pour ralentir la progression de la maldie chez les femmes avec une tumeur hormonosensible. Les réponses cliniques peuvent être visibles rapidement, en quelques mois à peine, même chez les femmes avec un cancer du sein avancé ou métastatique. Mais le traitement hormonal peut temporairement provoquer une exacerbation, sur quatre semaines habituellement, des symptômes du cancer (douleur, possible hypercalcémie). Une résistance au tamoxifène peut survenir après un certain temps ou au départ (secondaire ou primaire). Les cellules résistantes au tamoxifène demeurent sensibles à l’effet d’autres molécules comme les inhibiteurs de l’aromatase. L’acétate de mégestrol (Megace) n’est plus utilisé dans le traitement du cancer du sein.

    Les inhibiteurs de l’aromatase font partie de l'arsenal de traitement hormonal du cancer du sein chez les femmes ménopausées avec les récepteurs ER +. Ils sont administrés comme traitement adjuvant ou au stade métastatique du cancer du sein (30 % environ de réponse) : ils se lient sur le site d’action de l’aromatase, l’enzyme qui convertit les androgènes en œstrogènes. En effet, l’aromatase ovarienne et surrénalienne permet la transformation de l’androstènedionne (un androgène) en oestriol et œstrone.

    L’anastrozole (Arimidex), le létrozole (Fémara) et l’exemestane (Aromasin) sont des inhibiteurs de l’aromatase utilisés actuellement. Leurs effets indésirables les plus importants sont des arthralgies et des myalgies qui peuvent être invalidantes. Ils provoquent moins de thromboembolies et de cancer de l’endomètre que le tamoxifène mais peuvent augmenter le risque d’ostéoporose et d’hyperlipidémie. On comprend leur inefficacité chez les femmes qui ne sont pas encore ménopausées en raison du taux élevé d’œstrogènes ovariens.

    La suppression de la fonction ovarienne chez les femmes qui ne sont pas encore ménopausées est un traitement reconnu pour les patientes dont la tumeur exprime des récepteurs aux œstrogènes ER+ : on peut supprimer cette fonction par chirurgie (rare) mais aussi de façon moins agressive et temporaire par des analogues de la GnRH.

    Ces molécules agissent en saturant les récepteurs de l’hypophyse qui ne sera plus alors sensible aux autres stimuli et cessera de stimuler les ovaires. Avant la survenue des symptômes classiques de ménopause provoqués par les analogues de la LHRH, il est important de savoir qu’en début du traitement il surviendra une stimulation temporaire des ovaires et donc une sécrétion accrue temporaire des œstrogènes avec une possible recrudescence des symptômes du cancer. On administre donc un anti-œstrogène comme le tamoxifène quelques jours avant le début du traitement. La demi-vie des agonistes de la LHRH est brève : ils ne peuvent donc pas être administrés oralement, mais des hautes doses sous-cutanées s’approchent de l’efficacité des traitements intraveineux. On peut aussi les administrer en inhalateur nasal, en implants ou micro sphères biodégradables injectés en intra musculaires 1.

     

    • 1. N. Harris et al ; Use of Biomarkers to Guide Decisions on Adjuvant Systemic Therapy for Women With Lyndsay Early-Stage Invasive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline 2016 ; J Clin Oncol 34.

  8. Traitements non hormonaux du cancer du sein

    L’Association médicale canadienne a publié  ses recommandations quant au cancer du sein, son dépistage, son investigation et son traitement, en des textes synthétiques accessibles pour les omnipraticiens. Pour une information plus poussée et plus à jour, les sites d’oncologie québécois GEOQ, américain NCCN, anglais NICE  et écossais SIGN (du NHS) détaillent ces traitements 1 2 3 4. Les Tableau XI et Tableau XII résument ces traitements.

    Le Tableau IX  détaille les éléments utilisés dans la stadification du cancer du sein, 

    • Le cancer du sein précoce : petite tumeur de moins de 2 à 5 cm sans atteinte des ganglions ou atteinte ipsilatérale, mais ganglion mobile (stade I ou II)
    • Le cancer du sein localement avancé : atteinte extensive des ganglions de l’aisselle, atteinte supra claviculaire ou à la paroi thoracique, cancer inflammatoire (stade III)
    • Le cancer du sein métastatique (stade IV)

    Le choix du traitement d’un cancer du sein est basé sur

    - L’âge,

    - Le fait d’être ménopausée ou non,

    - L'hormonosensibilité de la tumeur,

    - La taille de la tumeur,

    - Son grade histologique,

    - Son extension possible (ganglions, paroi thoracique, métastases à distance)

    - La présence ou non d’une surexpression de l’oncogène HER 2.

     

     

    Traitement du cancer du sein non métastatique- 3 catégories selon les récepteurs 

     

    1- HER2 négatif et récepteurs hormonaux positifs

    - Si tumeur de 5 cm et plus ou atteinte importante des adénopathies: chimiothérapie néo-adjuvante (avant la chirurgie)

    - Si tumeur moins de 5 cm sans atteinte des adénopathies : chirurgie d'excision et analyse des ganglions

    Radiothérapie par la suite si une partie du sein est préservée, ou pour certaines patientes après la mastectomie 

    Thérapie endocrinienne pour 5 à 10 ans 

    Prévention ostéoporose chez les femmes ménopausées (biphosphonates)

    Certaines patientes qui n'ont pas reçu de chimiothérapie néo-adjuvante seront candidates à une thérapie adjuvante (après la chirurgie). A noter que les tests génomiques évaluent l'expression de plusieurs gènes de la tumeur afin de déterminer si une chimiothérapie adjuvante apportera un bénéfice en plus de l'hormonothérapie. Ces tests sont utiles dans les cas de cancers du sein HER2 négatif, récepteurs hormonaux + sans adénopathie touchée ou  pour certains cas 1-3 adénopathies positives. Ces tests ne sont pas utiles dans les cas de cancer du sein triple négatif ou métastatique 

     

    2- HER2 positif et récepteurs hormonaux positifs

    - Si tumeur de 2 cm et plus ou si atteinte des adénopathies: chimiothérapie néo-adjuvante (avant la chirurgie) avec thérapie anti HER2. Le choix de la molécule anti HER2 dépend de la présence ou non de maladie résiduelle après la chimiothérapie néo-adjuvante. 

    - Si tumeur moins de 2 cm sans atteinte des adénopathies: chirurgie d'excision et analyse des ganglions 

    Radiothérapie par la suite si une partie du sein est préservée ou pour certaines patientes après la mastectomie 

    Thérapie endocrinienne pour 5 à 10 ans 

    Prévention ostéoporose chez les femmes ménopausées (biphosphonates)

     

    Molécules pour traiter les cancers HER2 +
    Molécule Classe médicamenteuse Cible Indications Effets indésirables
    Trastuzumab Anticorps monoclonal HER2

    Adjuvant

    Néo-adjuvant

    Métastatique

    		Cardiotoxicité
    Pertuzumab Anticorps monoclonal HER2 Avec Trastuzumab et chimiothérapie

    Cardiotoxicité

    Diarrhée

    Trastuzumab emtansine (T-DM1) Anticorps conjugué ADC HER2 Maladie résiduelle métastatique

    Thrombopénie

    Hépatotoxocité

    Neuropathie

    Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) Anticorps conjugué ACD HER2 Maladie métastatique HER2 positif ou négatif

    Pneumopathie interstitielle

    Nausées

    Lapatinib Inhibiteur tyrosine kinase HER2-EGFR Maladie métastatique

    Diarrhée

    Dermites

    Neratinib Inhibiteur tyrosine kinase HER1-2-4 Traitement prolongé après trastuzumab

    Diarrhée sévère

    Tucatinib Inhibiteur tyrosine kinase HER2 Métastases cérébrales avec maladie avancée 

    Diarrhée

    Syndrome mains-pieds

    Hépatotoxicité

    Le trastuzumab (Herceptin) est un anticorps monoclonal utilisé depuis des années. Il vise une protéine spécifique présente à la surface des cellules cancéreuses dans certains cas de cancers du sein, le HER 2 (Human Epidermal growth factor Receptor -type 2). Cette protéine régularise la mitose : elle favorise donc le développement cellulaire. La surexpression de cette protéine survient dans environ vingt à trente pour cent des cancers du sein. Sa présence signe un cancer plus agressif qui risque de moins bien répondre aux traitements cytotoxiques. Dans les cas de cancers du sein précoce, le trastuzumab est administré par perfusion intraveineuse aux 3 semaines, pour un maximum de 12 mois. On le propose aussi dans certains de cancers du sein métastatique. Comme il ne s’agit pas d’une molécule cytotoxique, il est habituellement bien toléré.

    Le test d'hybridation in situ par fluorescence (FISH, Fluorescence In Situ Hybridization) est utilisé pour déterminer si le gène HER2 est amplifié dans les cellules tumorales. Il ne mesure pas directement la quantité de la protéine HER2: il mesure nombre de copies du gène HER2 sur le chromosome 17. Le FISH sert en pratique à confirmer les résultats de l'immunohistochimie lorsqu'ils sont équivoques.

     

     

    3) HER2 négatif et récepteurs hormonaux  ER et PR négatifs (Cancer "triple négatif") 

    Le cancer du sein triple négatif a souvent tendance à progresser plus rapidement, toucher les femmes plus jeunes et présenter un risque de rédidives plus élevé dans les premières années après le diagnostic. Il ne répond pas aux anti HER2 ni au traitement endocrinien. Mais il peut très bien répondre à la chimiothérapie. 

    - Si tumeur de 2 cm et plus ou si atteinte des adénopathies: chimiothérapie néo-adjuvante (avant la chirurgie) et immunothérapie à continuer après la chirurgie. Poursuivre la chimiothérapie après la chirurgie, si maladie résiduelle après la chimiothérapie néo-adjuvante. 

    Certaines patientes à risque très élevé de progression /récidive recevront aussi une thérapie ciblée. 

    - Si tumeur moins de 2 cm sans atteinte des adénopathies: chirurgie d'excision et analyse des ganglions 

    Radiothérapie par la suite si une partie du sein est préservée ou pour certaines patientes après la mastectomie 

    Prévention ostéoporose chez les femmes ménopausées (biphosphonates)

     

     

    Chirurgies pour le cancer du sein 

    Selon le cas, le spécialiste optera pour une mastectomie partielle ou totale avec ou sans analyse du ganglion sentinelle, un évidement de l’aisselle, une chimiothérapie pré-opératoire (néo-aduvante), et une chimiothérapie et radiothérapie après la chirurgie (adjuvants).

    Comme l’examen physique manque environ 30 % des atteintes ganglionnaires axillaires, le stade du cancer du sein ne sera définitivement confirmé qu’après la chirurgie, après l’analyse des ganglions ainsi que des récepteurs hormonaux (Er et PR) et du marqueur HER2

    On a vu au cours des vingt dernières années un changement radical des procédures chirurgicales pour le cancer du sein : l’accent a été mis de plus en plus sur la préservation esthétique d’une partie de la glande lorsque cela est possible et sur la reconstruction du sein lors de la mastectomie ou après.

    La chirurgie est habituellement suivie d’une radiothérapie sur toute la glande ou sur le site tumoral pour éradiquer toute maladie locale.

    La mastectomie partielle est contre indiquée dans les cas de maladie multicentrique, de micro calcifications diffuses à la mammographie ou de larges tumeurs dans un très petit sein. Elle peut être offerte à environ 60 à 75 % des femmes.

    L’âge avancé, la rétraction du mamelon, l’atteinte des ganglions axillaires, la localisation aréolaire et l’histoire familiale ne sont pas des contre-indications à une mastectomie partielle. Dans le cas de tumeurs volumineuses, on propose de plus en plus une chimiothérapie néo adjuvante (avant la chirurgie) pour réduire la taille de la tumeur avant la chirurgie. La reconstruction mammaire à l’aide d’implants ou de tissu autologue de la patiente ne semble pas avoir d’impact négatif sur la maladie.

    Le traitement chirurgical du cancer du sein in situ est le même que pour un cancer invasif, mais la dissection axillaire n’est pas nécessaire. Puisque ces cancers ne se disséminent pratiquement jamais, la chimiothérapie n’est pas non plus recommandée. L’hormonothérapie adjuvante est controversée lorsque les récepteurs hormonaux sont positifs. Dans le passé, la majorité des femmes avec un cancer du sein in situ subissaient une mastectomie totale, avec 98 % de guérison 5. En réalité, on peut voir la mastectomie chez ces femmes comme une chirurgie préventive, comme on le fait pour certaines avec un risque très élevé, avec une mutation génétique par exemple. On a vu ces dernières années une remise en question de cette chirurgie agressive : il semble qu’une mastectomie partielle procure 96 à 99 % de survie à 5 ans, donc un résultat similaire à celui de la mastectomie totale 6.

    On réalise la chirurgie en premier, avant les traitements adjuvants, si :

    • Tumeur opérable d'emblée: pas besoin de réduire le volume de la tumeur avant la chirurgie
    • Chirurgie conservatrice possible (préserver une partie du sein)
    • Cancer ER+/HER2− de petite taille ou de taille intermédiaire.
    • Faible charge ganglionnaire (N1).

    Après la chirurgie, les traitements adjuvants sont déterminés selon les résultats anatomopathologiques :

    • Chimiothérapie (si indiquée);
    • Thérapie endocrinienne (si ER/PR+);
    • Traitement anti-HER2 (si HER2+);
    • Radiothérapie.

    Traitements néo-adjuvant avant la chirurgie

    On le propose dans les situations suivantes :

    • Cancer HER2 positif: Chimiothérapie + traitement anti-HER2 avant la chirurgie.
    • Cancer triple négatif: Chimiothérapie ± immunothérapie avant la chirurgie.
    • Tumeur volumineuse.
    • Atteinte ganglionnaire importante.
    • Souhait d'augmenter les chances de chirurgie conservatrice.
    • Cancer inflammatoire.

    Dans les cancers ER+/HER2−

    La chirurgie est habituellement effectuée en premier si petite tumeur (Stade II, N1) facile à réséquer. Si la tumeur est volumineuse (plus de 5 cm) ou si on veut préserver une partie du sein ou que le risque biologique est élevé (tumeur de grade 3, faible expression des récepteurs hormonaux) on pourra offrir un traitement néo-adjuvant (avant la chirurgie), pour réduire la taille de la tumeur et des adénopathies et permettre de conserver une partie du sein. 

     

    La radiothérapie est une composante de base du traitement du cancer du sein et vise à réduire le risque de récidives locales. Presque toutes les femmes ayant eu une mastectomie pour un cancer du sein sont candidates à la radiothérapie sauf celles avec un cancer In situ 7

     

    Tableau- Traitements du cancer du sein- Classes médicamenteuses et mode d'action 








    Classe médicamenteuse Molécule Mode d'action Principales indications      
    Modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes (SERM) Tamoxifène Bloque les récepteurs aux œstrogènes dans les cellules tumorales Cancer ER+      
    Inhibiteur de l'aromatase Anastrozole Diminue la synthèse périphérique des œstrogènes Cancer ER+ postménopause      
    Inhibiteur de l'aromatase Létrozole Diminue la synthèse périphérique des œstrogènes Cancer ER+ postménopause      
    Inhibiteur de l'aromatase Exémestane Inhibition irréversible de l'aromatase Cancer ER+      
    SERD Fulvestrant Dégrade et bloque le récepteur des œstrogènes Cancer ER+ métastatique      
    Inhibiteur CDK4/6 Palbociclib Inhibe CDK4/6 et bloque le cycle cellulaire (G1→S) ER+/HER2−      
    Inhibiteur CDK4/6 Ribociclib Inhibe CDK4/6 et bloque le cycle cellulaire ER+/HER2−      
    Inhibiteur CDK4/6 Abémaciclib Inhibe CDK4/6 et bloque le cycle cellulaire ER+/HER2−      
    Anticorps monoclonal anti-HER2 Trastuzumab Se fixe sur HER2 et inhibe la signalisation; active la cytotoxicité immunitaire HER2+      
    Anticorps monoclonal anti-HER2 Pertuzumab Empêche la dimérisation de HER2 HER2+      
    Anticorps conjugué (ADC) Trastuzumab emtansine (T-DM1) Anticorps anti-HER2 délivrant le cytotoxique DM1 HER2+      
    Anticorps conjugué (ADC) Trastuzumab deruxtécan (T-DXd) Anticorps anti-HER2 délivrant un inhibiteur de la topoisomérase I HER2+, HER2-low      
    Anticorps conjugué (ADC) Sacituzumab govitécan Anticorps anti-TROP-2 délivrant le SN-38 Triple négatif, ER+/HER2− sélectionnés      
    Inhibiteur PARP Olaparib Inhibe PARP et induit une létalité synthétique des cellules BRCA mutées Mutation BRCA      
    Inhibiteur PARP Talazoparib Inhibe PARP avec piégeage de PARP Mutation BRCA      
    Inhibiteur PD-1 Pembrolizumab Active la réponse immunitaire en bloquant PD-1 Triple négatif PD-L1+      
    Taxane Paclitaxel Stabilise les microtubules et bloque la mitose Tous sous-types selon indication      
    Taxane Docétaxel Stabilise les microtubules Tous sous-types selon indication      
    Anthracycline Doxorubicine Inhibe la topoisomérase II et endommage l'ADN Tous sous-types      
    Sel de platine Carboplatine Crée des ponts entre les brins d'ADN Triple négatif, BRCA muté      
    Antimétabolite Capécitabine Prodrogue du 5-FU inhibant la synthèse de l'ADN Maladie métastatique      
                 

     

    Traitement du cancer du sein métastatique 

    Le Tableau ci dessus- Traitements du cancer du sein- Classes médicamenteuses et mode d'action résume les nombreuses molécules utilisées maintenant pour traiter les différents sous-types de cancers du sein, que ce soit en 1e ligne, lors d'une progression ou au stade métastatique. 

    La réponse au traitement dépend fortement du sous-type moléculaire du cancer du sein métastatique. Contrairement à ce qui était observé il y a 20 ans, plusieurs traitements modernes permettent aujourd'hui des gains de survie globale de plusieurs mois à plusieurs années, particulièrement dans les cancers HER2+. C'est la raison pour laquelle les oncologues considèrent quelquefois le cancer du sein métastatique comme une "maladie chronique" en raison de la réponse prolongée possible aux traitements oncologiques. 

    La survie médiane globale à partir du début du traitement pour un cancer du sein métastatiques dépend du sous-type:

    - ER+/HER2 -: 5 à 7 ans 89101112

    - HER2 + : 5 à 8 ans, parfois plus de 10 ans 131415

    - HER2 low traité par anticorps monoclonal: 2 à 4 ans16

    - Triple négatif PDL1 - : 12 à 18 mois 17

    - Triple négatif PDL1 + (traitable avec immunothérapie inhibitrice PD1 et chimiothérapie): 24 à 30 mois. Les deux agents d'immunothérapie les plus souvent utilisés sont le Pemblolizumab et le Atezolizumab. 1819

     

    Le clinicien de 1e ligne va donc rencontrer souvent dans sa pratique des patientes avec un cancer du sein métastatique ou qui progresse en relativement bonne condition générale sous des thérapies complexes qui n'étaient pas d'usage courant il y a plus de 20 ans. 

    Le traitement d'un cancer du sein métastatique dépend principalement :

    - Du profil biologique de la tumeur (ER, PR, HER2) ;

    - De la présence ou non d'une mutation (p. ex. BRCA1/2, PIK3CA, ESR1, autre) ;

    - Des sites métastatiques (os, foie, poumon, cerveau) ;

    - Des traitements déjà reçus ;

    - De l'état général de la patiente.

    L'objectif est généralement de prolonger la survie, contrôler les symptômes, maintenir la qualité de vie et retarder la progression de la maladie.

     

    Les éléments ci-dessous simplifient les principaux axes de traitement des cancers du sein avancés. 

    1) Pour un cancer du sein HR + HER2 - : Hormonothérapie et inhibiteur CDK4-6, puis au besoin selon l'évolution une chimiothérapie et une thérapie ciblée : C'est le sous-type de cancer du sein métastatique qui bénéficie du plus grand choix de thérapies ciblées.

     

    2) Pour un cancer du sein HER2 +: double thérapie antiHER2 et chimiothérapie, auxquels on pourra rajouter au besoin des anticorps conjugués

    Les anticorps conjugués, une forme de thérapie ciblée ont transformé le traitement du cancer du sein métastatique HER2+  : Ils combinent un anticorps dirigé contre HER2 avec un agent cytotoxique, permettant de délivrer la chimiothérapie directement aux cellules tumorales exprimant HER2. (trastuzumab emtasine/TDM1, trastuzumab deruxecan/TXd)

     

    3) Pour un cancer du sein triple négatif: chimiothérapie avec immunothérapie si biomarqueur PD-L1 positif

    L'immunothérapie occupe une place beaucoup plus limitée dans le cancer du sein que dans le mélanome ou le cancer du poumon. Elle est principalement indiquée dans certains cancers du sein triples négatifs, surtout ceux métastatiques, et dans quelques tumeurs présentant des anomalies moléculaires particulières et rares  (MSI-H/dMMR ou TMB élevé):

    - Pembrolizumab, anticoprs monoclonal anti PD1

    - Atézolizumab, anticorps monoclonal anti PD1

     

    La complexité de ces traitements implique un travail étroit avec les équipes d'oncologie et le pharmacien communautaire en raison des nombreux effets indésirables possibles et quelquefois sérieux associés à chacune de ces molécules. Il ne faut pas hésiter à les contacter lorsqu'une patiente sous thérapie ciblée, immunothérapie, thérapie endocrinienne ou traitement anti-HER2 se présente en clinique avec des problèmes nouveaux de santé. 

     

    • 1. GEOQ- Site québécois d’oncologie destiné aux médecins, portant sur le traitement des principaux cancers et leur stadification détaillée - mot de passe nécessaire, mais site accessible à tous les médecins : www.geoq.com
    • 2. NCCN –Site Internet américain d’oncologie National Comprenhensive Cancer Network; Traitements détaillés du cancer du sein et de son suivi : www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp
    • 3. Site anglais NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence –Recommandations spécifiques (Guideline) au cancer du sein; www.nice.org.uk
    • 4. SIGN (Scottish InterCollegiate Guidelines Network); Management of breast cancer in women; A National Clinical Guideline. www.sign.ac.uk
    • 5. Kinne, DW, Petrek, JA, Osborne, MP, et al Breast carcinoma in situ. Arch surg 1989; 124 :33
    • 6. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Salvage treatment for local recurrence after breast-conservating surgery and radiation as initial treatment for mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 2001; 91 : 1090
    • 7. Hughes, KS, Schnaper, LA, Berry, D et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without radiotherapy in women 70 years of age or older with early breast cancer. J Engl J Med 2004; 351 :971
    • 8. o Finn RS, Martin M, Rugo HS, et al. Palbociclib and Letrozole in Advanced Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2016;375(20):1925-1936.
    • 9. o Hortobagyi GN, Stemmer SM, Burris HA, et al. Overall Survival with Ribociclib plus Letrozole in Advanced Breast Cancer (MONALEESA-2). New England Journal of Medicine. 2022;386:942-950.
    • 10. o Johnston S, et al. MONARCH-3: Overall survival results. Journal of Clinical Oncology. 2024
    • 11. o European Society for Medical Oncology. Metastatic Breast Cancer Clinical Practice Guideline. 2025
    • 12. o National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer Guidelines. Version 2026.
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    • 15. ESMO. Metastatic Breast Cancer. 2025.
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    • 19. o Schmid P, Adams S, Rugo HS, et al. Atezolizumab and Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer (IMpassion130). New England Journal of Medicine. 2018;379:2108-2121.
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