1. Pathologies
  2. Suivi des patients atteints de cancer
  3. Cancer du sein

1. Qu’en est-il du cancer du sein ?

 Mise à jour juin 2026 

  1. Les particularités du cancer du sein

    Le cancer du sein est une maladie hétérogène qui touche les cellules des lobules et des canaux du sein. On la divise non seulement en stades mais aussi selon la présence ou non de récepteurs tissulaires qui permettront certains traitements ciblés.

    Le cancer du sein le plus fréquent (70%) est celui qui est hormono-sensible (HR +) et HER-2 positif, donc avec une surexpression de l’oncogène HER-2. Ce sont les cancers du sein qui comportent le meilleur pronostic car on peut offrir un traitement ciblé même à un stade avancé. Ce qui fait dire à certains oncologues que ce type de cancer du sein est de plus en plus une maladie "chronique".

    Par contre, le cancer du sein dit "triple négatif" HER-2 négatif et HR négatif est celui qui comporte le plus mauvais pronostic car les traitements ciblés ne seront pas efficaces. Les cancers HER-2 positifs sont plus agressifs mais traitables avec des molécules qui ciblent ces récepteurs. 

    Le cancer du sein est un cancer particulièrement répandu au Canada :  la probabilité à vie de cancer du sein pour une femme canadienne est de 2,8 % donc une femme sur 35 1. C’est en fait le cancer le plus fréquent chez les femmes si l’on exclut les cancers de la peau autres que les mélanomes.

    Le Canada est une des régions du globe qui compte les taux les plus élevés de cancer du sein, tout comme les États-Unis, l’Europe du Nord et l’Australie. On explique les taux inférieurs retrouvés en Asie et en Afrique par plusieurs facteurs dont le plus grand nombre d’enfants, le jeune âge à la première grossesse, un taux moindre d'obésité, le niveau plus élevé d’activité physique, le recours moins fréquent aux hormones23 4.

    Les omnipraticiens rencontreront de nombreux cas de cancers du sein au cours de leur pratique. Comme de nombreuses femmes survivent à ce cancer, ils seront souvent confrontés dans leur pratique à des patientes aux prises avec le diagnostic, les effets des traitements (à long terme surtout) et les possibles récidives. De plus, des efforts considérables sont accordés à la prévention, ce cancer pouvant être détecté à des stades précoces.

    Les taux de mortalité attribués à ce cancer diminuent grâce à l’amélioration des traitements adjuvants et à la participation augmentée aux programmes de dépistage.

     

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  2. Épidémiologie

    Le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les canadiennes.

    Il est la seconde cause de décès par cancer au Canada chez les femmes.

    La Société canadienne du cancer estime qu’en 2025, 31 600 nouveaux cas de cancer du sein seront diagnostiqués et que 5 400 décès auront été enregistrés au Canada1. Au Québec, le Registre québécois du cancer dénombre 8 656 nouveaux cas de cancer du sein en 2023 et 1 399 décès attribuables à cette maladie en 20212. 

    La probabilité pour une femme canadienne de mourir d'un cancer du sein est de 2,8% soit une femme sur 353. 

    Au Canada, le taux d’incidence du cancer du sein chez les femmes a augmenté de 2,2 % par année jusqu’en 1991, possiblement relié au dépistage accru de ce cancer. Puis il a diminué de -0,3 % par année jusqu’en 2006. 4Depuis 2006, le taux a augmenté de 0,2 % par an. Des augmentations similaires des taux de cancer du sein ont été observées au cours des dernières années dans plusieurs autres régions du monde5678 91011

    Le cancer du sein est très fréquent. Si l’on exclut les cancers de la peau autre que le mélanome, 25,7 % de tous les nouveaux cancers diagnostiqués au Canada chez les femmes sont des cancers du sein, ce qui est considérable 12.

    Le risque d’avoir un cancer du sein augmente avec l’âge, mais l’incidence de ce cancer est significative dès l’âge de 25 ans13 : la probabilité selon l'âge, pour une femme canadienne, d’être atteinte d’un cancer du sein au cours des dix années à venir, est de:

    - 0,4 % avant l’âge de 40 ans,

    - 1,2 % entre 40 et 50 ans,

    - 2,3 % entre 50 et 60 ans

    - 3 % entre 60 à 80 ans 14.

    En d'autres mots, le clinicien de 1e ligne doit penser au cancer du sein à tout âge, même chez les femmes de moins de 40 ans. 35% des cas de cancer du sein au Canada surviennent chez des femmes entre 30 et 59 ans. 1516 On ne doit donc comparer le cancer du sein au cancer de la prostate, car ce dernier survient habituellement chez des hommes plus âgés et comporte le plus souvent une agressivité moindre.

    Chez les jeunes femmes adultes entre l'âge de 30 à 49 ans, 24% des nouveaux cancers sont des cancers du sein, 11% des cancers de la thyroïde, 9% des cancers colorectaux et 7% des mélanomes. 

    On note une diminution de l'incidence de certains cancers au cours des dernières années chez les femmes (cancers du poumon, de la thyroïde, colorectal et des ovaires). Mais ce n'est malheureusement pas le cas pour le cancer du sein. La variation annuelle du taux d'incidence normalisé pour l'âge est relativement stable pour le cancer du sein (+ 0,2%)17. Chez le femmes dans la vingtaine le taux d'incidence du cancer du sein a augmenté de 3,1% par année entre 2001 et 2019 au Canada alors que chez les femmes dans la trentaine il a augmenté de 1,3% entre 2009 et 201918.

    On attribue cette augmentation d'incidence du cancer du sein à une incidence accrue de certains facteurs de risque du cancer du sein: obésité, sédentarité, consommation d'alcool, âge avancé à la naissance du premier enfant (Voir plus loin).1920

     

    Le cancer du sein est le deuxième cancer le plus mortel chez les femmes, après celui du poumon, mais il n’en demeure pas moins un cancer curable puisque la majorité des femmes y survivent : en effet, la survie relative à 5 ans des patientes atteintes d’un cancer du sein avant l'âge de 85 ans est de 85 % (comparé à 64% pour l'ensemble des cancers)  21. La survie à 10 ans baisse à peine, puisqu'elle est de 82%.

    A noter que la survie diminue pour les cas de cancers du sein diagnostiqués après l'âge de 85 ans: 73% à 5 ans22.

    De plus, le cancer du sein est aussi plus agressif chez les jeunes femmes : la survie à 5 ans est de 79 % chez les femmes avec un diagnostic de cancer du sein avant l'âge de 40 ans23.

    Le cancer du sein est responsable de 15,5 % de tous les décès par cancer au Canada (comparé à 23% par les cancers du poumon et 10% par les cancers colorectaux)24. 40% des décès par cancer du sein surviennent chez des femmes visées par le dépistage universel du cancer du sein au Canada, soit les femmes entre 50 et 74 ans.  Avant l'âge du dépistage de ce cancer, 6% des décès surviennent entre 40 et 49 ans et 2% entre 15 et 39 ans25.

    On note une diminution de 2,3% du taux de mortalité par cancer du sein chez les femmes canadiennes entre 1994 et 2011, 1,5% entre 2011 et 202226. On attribue cette baisse de mortalité au dépistage accru ainsi qu'aux traitements plus efficaces.

    Les données disponibles démontrent que 25 % de cette réduction est associée au dépistage accru, 29 % au traitement du cancer du sein métastatique et 47 % ainsi qu'aux traitements des cancers du sein de stade I à II.2728293031

     

     

     

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  3. Les facteurs de risque

    10% des cancers du sein s''expliquent par des facteurs génétiques et familiaux. 

    Le Tableau I résume les principaux facteurs de risque du cancer du sein.

    80 à 85 % des femmes avec un cancer du sein, donc la grande majorité, ne présentent aucun des facteurs de risque énumérés dans ce tableau, mis à part le fait d’être une femme (à peine 1 % des cas surviennent chez des hommes) et d’avancer en âge, facteurs de risque universels. Il est donc important de nuancer les facteurs cités de ce tableau qui ne s’appliquent pas à toutes les femmes. Il faut surtout ne pas minimiser le risque de cancer du sein, celui qui concerne toutes les femmes. 

    1) Les femmes ont 100 fois plus de risque d'avoir un cancer du sein comparé aux hommes, pour lesquels ce cancer est alors le plus souvent d'origine génétique.

    2) L'âge est un facteur de risque important de cancer du sein1. 

    Le risque d’avoir un cancer du sein augmente avec l’âge, mais l’incidence de ce cancer est significative dès l’âge de 25 ans : la probabilité selon l'âge, pour une femme canadienne, d’être atteinte d’un cancer du sein au cours des dix années à venir, est de:

    - 0,4 % avant l’âge de 40 ans,

    - 1,2 % entre 40 et 50 ans,

    - 2,3 % entre 50 et 60 ans

    - 3 % entre 60 à 80 ans

     

    3) La densité mammaire augmente légèrement le risque de cancer du sein. C'est un facteur essentiellement héréditaire. On définit un sein dense par un sein qui comporte au moins 75% de tissu conjonctif et glandulaire comparé au tissu adipeux2. La densité mammaire est  plus faible chez les femmes actives physiquement, celles avec une alimentation faible en lipides et celles sous tamoxifène3. La prise d'estrogènes et de progestérone à la ménopause augmente la densité mammaire alors que le tamoxifène réduit la densité mammaire. Nous ne disposons pas de recommandations de dépistage différentes pour les femmes avec des seins plus denses. 

    4) Les maladies bénignes du sein prolifératives, surtout celles avec atypies, augmentent le risque de cancer du sein

    5) L'hormonothérapie progestative pour traiter la ménopause (seule ou combinée) est reconnue comme un facteur de risque de cancer du sein dans l'étude WHI (Women Health Initiative) alors que la prise d'estrogène seul (femmes hystérectomisées par exemple) n'augmente pas ce risque et même peut le réduire4. Les inhibiteurs de l'aromatase visent justement à réduire l'effet des estrogènes endogènes chez les femmes ménopausées5.  L’augmentation modeste du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées sous estrogénothérapie long terme combinée à des progestatifs inquiète plusieurs. Il est important de relativiser ces risques en fonction de la qualité de vie d’une femme ménopausée et ses autres facteurs de risque de cancer du sein. Puisque le progestatif est en cause ici, on peut peser le pour et le contre, entre donner le progestatif en association pour prévenir un risque augmenté de cancer de l'endomètre sur une estrogénothérapie isolée, versus laisser une femme sous estrogénothérapie seule. Tableau I. Il y aurait en effet une action neutre des estrogènes non opposés par des progestatifs sur le cancer du sein chez les femmes ménopausées.6

    6) Les contraceptifs progestatifs augmentent très légèrement le risque de cancer dans certains études plus récentes, et ce risque disparait 5 ans après leur arrêt78. L'incidence du cancer du sein étant très faible chez les jeunes femmes, celles de 35 ans et moins, et celles-ci étant plus à risque de grossesse, on s'inquiète donc plus chez les femmes de plus de 35 ans. 

    7) L'obésité ((IMC de 35 et plus) est un facteur de risque augmenté de cancer du sein91011. La conversion des précurseurs des estrogènes en estradiol et estrone est augmentée par le tissu adipeux. Une alimentation pauvre en gras saturés de type méditérranénne apporte une certaine protection contre les cancers en général. Il en est de même avec le fait de ne pas fumer et de ne pas consommer régulièrement de l'alcool: moins d'une consommation par jour correspond à un risque faible, versus 3 consommations et plus qui constitue un risque élevé12. 

    8) La densité osseuse accrue est un facteur de risque concomittant et non causal de cancer du sein. En effet, le tissu osseux est sensible aux estrogènes circulants. Une densité osseuse accrue témoigne d'une exposition osseuse accrue à la fois pour le tissu osseux mais aussi mammaire13. 

    9) Un antécédent personne de cancer du sein invasif ou insitu (pour le sein controlatéral ou le tissu mammaire résiduel). Une étude démontre l'apparition d'un cancer du sein chez 4% des femmes suivies sur une période de 7 ans après avoir traitées pour un cancer du sein14. Une autre étude démontre un risque de 0,2% par an pour les premières 5 années, puis de 0,5% par année pour les 5 années qui suivent15. Il est important de savoir que le risque de récidive n'est jamais absent: ce risque persiste quelque soit la période de temps après avoir fait un 1e cancer du sein. 

    9) Une histoire familiale de cancer du sein

    Une histoire familiale de cancer du sein chez une parente de 1e degré, surtout chez une femme de moins de 60 ans, double le risque de cancer du sein16. Ce risque triple si 2 parentes de 1e degré ont fait un cancer du sein. 

    10) Un facteur génétique. 

    On divise cliniquement les femmes à risque de cancer du sein en deux groupes, celles à risque faible et celles à risque élevé, ce deuxième groupe étant lui même divisé en deux sous-groupes, les femmes à risque élevé et les femmes à risque très élevé, essentiellement en lien avec des mutations génétiques.

    Seuls 6% des cancers du sein surviennent chez des femmes avec un des facteurs génétiques ci-dessous:

    - Mutation BRCA 1 ou 2 

    - BARD1 (impliqué dans le BRCA1/2)

    - STK11 (Peutz-Jeghers)

    - PTENC (Syndrome d'hamartome tumoral)

    - CDH1 (Syndrome du cancer gastrique diffus)

    - PALB2/BRCA2 

    - CHEK2 (kinase 2)

    - Variante 1100delC

    - Mutations RAD51C et D

    Ces cas complexes devraient être suivis en spécialité en raison du risque augmenté et de la complexité du suivi. 

     

    Le risque cumulatif à l'âge de 70 ans d'une femme porteuse de la mutation BRCA1 est de 60% pour le cancer du sein et DE 59% pour le cancer de l'ovaire.

    Le risque cumulatif à l'âge de 70 ans d'une femme porteuse de la mutation BRCA 2 est de 55% pour le cancer du sein et 16, 5% pour le cancer de l'ovaire.

    Le risque cumulatif à vie de faire un cancer du sein pour les femmes avec la mutation PALB2/BRCA2 est de 53%.

    Chez les femmes porteuses des mutations BRCA l'ovariectomie prophylactique diminue de façon significative le risque de cancer du sein (50% avec la mutation BRCA 1), surtout lorsque effectuée de façon précoce.

     

    Tableau I -

    Principaux facteurs de risque du cancer du sein * 17.

     

     

    Âge avancé (70 ans et plus)

     

    Facteurs génétiques

    Mutations génétiques (BRAC 1, BRAC 2, autres) : représentent 6 % de tous les cas de cancers du sein avec un risque très élevé
     

     

    Antécédents familiaux de cancer du sein ou des ovaires chez un parent du premier degré (mère, sœur).
    Ce facteur se retrouve chez seulement 15 à 20 % des patientes avec un cancer du sein.
    Risque relatif augmenté encore plus si deux parentes atteintes 18.
    Risque de 20 à 25 % à vie.

     

    Exposition à de la radiothérapie au thorax ou exposition professionnelle aux radiations ionisantes (imagerie médicale) avant l’âge de 45 ans, surtout entre l’âge de 10 et 14 ans 19. À noter que les mammographies répétées ne donnent pas d’irradiations à doses suffisamment élevées pour provoquer un cancer du sein.

     

    Certaines maladies prolifératives bénignes du sein telles qu’un fibro-adénome complexe, un papillome intra-canalaire, une hyperplasie atypique, ou des atypies multifocales (risque plus important) 20. Les changements fibrokystiques, les papillomes solitaires, les métaplasies squameuses, les ectasies canalaires, les mastites, les kystes et les fibro-adénomes simples n’augmentent pas le risque de cancer du sein.

     

    Facteurs hormonaux

    Le fait d’être nullipare 21.

     

    Première grossesse à terme à un âge plus avancé (plus de 30 ans) 22.

     

    Puberté précoce (avant l’âge de 12 ans) 

     

    Peu ou pas d’allaitement maternel : réduction de 4,3 % du risque pour chaque 12 mois d’allaitement 23

     

    Ménopause tardive (après l'âge de 55 ans)

     

    Prise d’hormones de remplacement à la ménopause, œstrogène et progestatif combinés: risque faible à partir de la cinquième année. Pas d’augmentation du risque pour un traitement court terme (moins de 5 ans);  Risque augmenté par les progestatifs seuls. 24

     

     

    Facteurs impliquant le mode de vie

    Obésité

    L’augmentation du cancer du sein chez les femmes obèses (IMC 30 et plus) et celles en surpoids (IMC 25-30) semble s’expliquer par des niveaux circulants d’œstrogènes plus élevés en raison de la conversion de leurs précurseurs surrénaliens et ovariens (DHEA) par le tissu adipeux en œstradiol et estrone mais aussi de l'effet résultant de la cascade métabolique suivante: adipokines-résistance à l'insuline-activation des récepteurs estrogéniques 25. La présence de tissu adipeux abdominal chez les femmes pré-ménopausées est particulièrement associée avec un risque augmenté de cancer du sein 26 27 28.

     

    Sédentarité ( controversée, l’exercice régulier n’offrirait qu’une modeste protection) 29

     

    Alcool. Deux à cinq consommations par jour d’alcool                                                           
    (risque augmenté avec l’hormonothérapie de substitution)

    Tabagisme 

     

     

    La consommation d'alcool demeure un facteur de risque démontré, proportionnel de façon linéaire à la quantité ingérée.

    Les preuves de risque augmenté en lien avec les autres facteurs diététiques sont inconsistantes (aliments gras, viandes rouges, protéines animales) mais elles font l'objet de recherches importantes actuellement. Elles sont grandement limitées par le fait qu'on ne peut diviser l'alimentation en composantes individuelles puisqu'elle est un tout. Une diète riche en fibres et pauvre en gras serait possiblement associée à un risque plus faible de cancer en général et aussi de cancer du sein, mais ces études d'observations doivent être interprétées avec prudence, d'autant plus qu'elles ne font pas la différence entre une diète riche en protéines animales versus une diète riche en gras, deux composantes des produit alimentaires de source animale.

    On retient pour le moment qu'une alimentation qui accorderait une prépondérance aux aliments végétaux pourrait être protectrice pour les cancers en général et donc aussi pour le cancer du sein, et que le principal facteur de risque réversible du cancer du sein est le surpoids/obésité 30. En effet les données en faveur d'une alimentation saine semblent concluantes: une telle alimentation semble réduire le risque général de cancer et celui du cancer du sein .

    Les aliments à base de soya constitue la base de l'alimentation asiatique depuis des millénaires: ils sont riches en isoflavones qui appartiennent à la famille des phyto-estrogènes, d'où la crainte théorique des années passées de la part des occidentaux face à ces produits alimentaires nouveaux pour eux. Cette inquiétude n'avait pas de support épidémiologique puisque les femmes asiatiques vivant en Asie avec une alimentation traditionnelle riche en isoflavones et pauvre en protéines animales ont un risque de cancer du sein inférieur aux  femmes occidentales, et que ces femmes asiatiques, en migrant en Occident, augmentaient rapidement leur risque de cancer du sein en optant pour  l'alimentation occidentale. Une méta-analyse portant sur des femmes asiatiques consommant une grande quantité d'aliments riches en isoflavones a permis de rassurer les femmes qui consommaient des produits de soya puisqu'elle a démontré une réduction du risque de cancer du sein chez ces femmes31 32 33. Une autre méta-analyse s'intéressant cette fois-ci aux femmes occidentales n'a pas démontré d'augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes consommant plus d'isoflavones 34. Il n'y a donc pas d'évidence supportant le fait de recommander une réduction de consommation de produits de soya dans la population générale ou chez des femmes ayant souffert de cancer du sein, mais cette conclusion ne devrait pas être extrapolée aux suppléments d'isoflavones puisque ceux-ci n'ont pas fait l'objet d'études robustes.

    Une association possible entre les produits laitiers et le cancer du sein fait l'objet de controverse importante depuis plusieurs années (risque accru de cancer avec la caséine ?) mais sans évidences concluantes. Le consensus actuel, en l'absence de données claires, est de limiter la consommation des produits laitiers gras (fromage gras surtout ) dans le cadre d'une alimentation équilibrée 35 36.

    Ne sont pas des facteurs de risque de cancer du sein les traitements hormonaux d'infertilité, les avortements et les implants mammaires 

     

    • 1. Division de la surveillance et de l’évaluation des risques. CPCMC. Santé Canada : surveillance du cancer en direct; http://dsol-smed.phac-aspc.gc.ca/dsol-smed/index.html(link is external)
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  4. Les facteurs génétiques

    6 % des cancers du sein sont attribuables à une mutation génétique. L’expression de ces gènes puissants (transmission autosomale dominante) ne semble pas modulée par des facteurs environnementaux.

    On divise cliniquement les femmes à risque de cancer du sein en deux groupes, celles à risque faible et celles à risque élevé, ce deuxième groupe étant lui même divisé en deux sous-groupes, les femmes à risque élevé et les femmes à risque très élevé, essentiellement en lien avec des mutations génétiques.

    Les facteurs génétiques ci-dessous augmentent de façon importante (risque très élevé) le risque de cancer du sein:

    - Mutation BRCA 1 ou 2 

    - BARD1 (impliqué dans le BRCA1/2)

    - STK11 (Peutz-Jeghers)

    - PTENC (Syndrome d'hamartome tumoral)

    - CDH1 (Syndrome du cancer gastrique diffus)

    - PALB2/BRCA2 

    - CHEK2 (kinase 2)

    - Variante 1100delC

    - Mutations RAD51C et D

     

    Le tableau ci-dessous chiffre le niveau de risque de cancer du sein à vie selon la mutation génétique en cause, 

     

     

    Risque à vie de cancer du sein avec une mutation génétique1234
    Gène  Risque à vie  Niveau de risque 
    BRAC1 60-80% Très élevé
    BRAC2 55-75% Très élevé
    PALB2 35-60% Élevé
    PTEN 40-85% Très élevé
    STK11 32-54% Élevé
    CDH1 37-55% Élevé
    BARD1 20-40% Modérément élevé
    CHEK2 20-40% Modérément élevé
    CHEK2 1100delC 25-45% Modérément élevé
    RAD51C 17-30% Modéré
    RAD51D 20-40% Modéré

     

    Chez les femmes porteuses des mutations BRCA l'ovariectomie prophylactique diminue de façon significative le risque de cancer du sein (50% avec la mutation BRCA 1), surtout lorsque effectuée de façon précoce.

    Ces cas complexes devraient être suivis en spécialité en raison du risque augmenté et de la complexité du suivi.  Si l’histoire familiale le suggère, après discussion avec la patiente, on pourra référer celle-ci à un centre tertiaire capable d’évaluer plus précisément ce risque puis, au besoin, effectuer le dépistage des facteurs génétiques. On doit, avant de référer les patientes, les informer des conséquences physiques et psychologiques qui pourraient découler d’un dépistage génétique positif : selon les données actuelles, une fois informées, seulement 50 % des patientes acceptent de subir ces examens 5.

    Les candidates à cette évaluation génétique sont les femmes dont plusieurs membres de leur famille auraient été atteintes à un jeune âge de cancers du sein et des ovaires, celles dont le père ou un frère aurait eu un cancer du sein ou celles dont la mère ou une sœur aurait eu un cancer du sein bilatéral. Les femmes juives ashkénazes sont particulièrement à risque : on propose actuellement le dépistage génétique à toutes celles qui auraient eu une parente du premier degré atteinte d’un cancer du sein ou des ovaires.

    Des modèles de calculs de probabilité de risque sont utilisés par les cliniques génétiques pour déterminer quelles femmes seraient considérées à risque très élevé. Les patientes ainsi identifiées seront alors suivies à vie, en spécialité, par des examens rapprochés. Certaines subiront même des chirurgies préventives (mastectomie, ovariectomie) 6.

    • 1. NCCN Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, Pancreatic (2025).
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  5. Le dépistage du cancer du sein pour des femmes à risque "moyen" donc faible

    Le Tableau II résume les recommandations canadiennes et québécoises 2024/2025 quant au dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque moyen,  la majorité des patientes. Il est recommandé de procéder à une mammographie (imagerie 2D) aux 2 ans à partir de 50 ans.

    A noter que nous assistons à une transition vers un dépistage plus précoce, avant l'âge de 50 ans, en Amérique du Nord et en Europe. Les recommendations ci-dessous risquent de changer selon les décisions locales et nationales de santé publique. 

    Terminologie

    La terminologie du niveau de de risque de cancer du sein peut porter à confusion,  entre "moyen" et "modéré" surtout:

    1) Le terme "risque moyen" (average risk) regroupe la majorité des femmes, celles qui n'ont pas de facteurs de risque individuels,  familiaux ou génétiques. On utilise moins le terme "faible" car le risque de cancer du sein est important pour toutes les femmes. 

    2) Le terme risque "modéré" utilisé dans certaines publications comme celles de l'INESSS (Institut National d'Excellence en Santé du Québec), regroupe des femmes qui présentent un facteur de risque de cancer du sein, mais sans facteur génétique:

    - Une parente du 1e degré avec un cancer du sein après la ménopause

    - Deux parentes du 2e degré avec un cancer du sein

    - Une densité mammaire élevée (75% et plus du tissu mammaire)

    - Antécédents d'hyperplasie atypique à un sein

    - Maladie du sein proliférative 

    - Utilisation prolongée (plus de 5 ans) de l'hormonothérapie combinée, donc avec un progestatif

    - Nulliparité

    - Première grossesse tardive, après 30 ans 

    3) Les femmes avec un risque élevé de cancer du sein sont celles qui qui présentent un facteur génétique (certains les divisent même en risque élevé et très élevé): ces femmes devraient être suivies dès leur jeune âge (30 ans et même plus jeunes pour certaines) par des experts en génétique du cancer du sein. Les femmes avec un risque élevé de cancer du sein ont pour la plupart un facteur génétique qui justifie le recours à des protocoles intensifs de surveillance (résonances magnétiques, suivi dans une clinique de cancers héréditaires)1. 

     

    Le dépistage du cancer du sein commence avant 50 ans dans plusieurs systèmes de santé 

    Comme les données actuelles démontrent une augmentation d'incidence du cancer du sein à partir de l'âge de 45 ans, certains experts estiment qu'il en résulterait un bénéfice positif pour les femmes dépistées (baisse de mortalité). Pour cette raison , le dépistage à partir de l'âge de 45 ans et même 40 ans est en cours d'instauration dans plusieurs systèmes de santé, aux États-Unis surtout2. Cette tendance fait suite aux recommandations de l'American Cancer Society en 2015 qui suggère des mammographies annuelles "possibles" à partir de 40 ans, annuellement ensuite entre 45 ans à 54 ans puis espacées aux 2 ans à partir de 55 ans. 

    De son côté l'organisme américain expert en mesure préventives le US American Task force recommande un dépistage à partir de 40 ans, aux 2 ans.

    Les européens n'ont pas tous les mêmes recommandations. Les guides de pratique européens ne recommandent pas de dépistage systématique avant l'âge de 45 ans mais ils recommandent un dépistage systématique entre 45 et 69 ans, avec une poursuite "possible" du dépistage jusqu'à 74 ans (femmes en bonne condition générale avec une bonne espérance de vie)34. 

     

    Au Québec, les femmes à risque modéré peuvent débuter le dépistage à 40 ans après avoir discuté des avantages et des désavantages associés au dépistage chez des femmes plus jeunes (plus de rappel car les seins sont plus denses, plus de biopsies négatives, plus d'inquiétudes)5. Ce dépistage ne fait pas partie du dépistage systématique populationnel mais plutôt du cas par cas, après consentement éclairé. Le dépistage populationnel au Québec est entre 50 ans et 74 ans. 

    Données à partager avec les patientes: 50 et 69 ans, pour 1000 femmes ayant passé un dépistage du cancer du sein par mammograhie sur une période de 11 ans, 26 subiront une biopsie inutile et 204 obtiendront des résultats de mammographie positifs sans cancer menant à de l'anxiété et des tests inutiles. Ces chiffres devraient être expliqués aux patientes avant de procéder au dépistage (consentement éclairé).

     

    Au Canada, le Groupe d'examen canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) a maintenu en 2024 sa recommandation de ne pas dépister les femmes à risque "moyen" et "modéré" avant l'âge de 50 ans.  Selon eux, les biopsies inutiles, les inquiétudes, les faux positifs et le surdiagnostics ne justifient pas un dépistage avant l'âge de 50 ans chez ces femmes. Ils recommandent donc toujours un dépistage aux 2 ans entre 50 ans et 74 ans. Après l'âge de 74 ans on ne dispose pas de données robustes pour justifier un dépistage systématique: ce sera du cas par cas, à discuter avec les patientes qui sont en bonne condition générale avec une bonne espérance de vie6. 

    Les recommandations canadiennes actuelles (depuis 2024) sont les plus conservatrices en Amérique du Nord: elles ont fait l'objet de nombreuses controverses en raison de la pression médiatique forte en faveur d'un dépistage plus tôt. Elles pourraient changer de nouveau. A noter que le GECSSP a été dissolu en mars 2026 : les recommandations canadiennes de dépistage sont reprises par le Comité consultatif national sur les services préventifs en santé (CCNSPS) de l'Agence de Santé publique du Canada (ASPC). Les cliniciens canadiens devraient surveiller les prochaines mises à jour. 

     

    Recommandations canadiennes 2024 de dépistage chez les femmes à faible risque 

    Mammographies aux 2 à 3 ans entre 44 et 50 ans : données probantes de qualité moyenne.

    •Les femmes qui n’accordent pas beaucoup d’importance à une légère diminution du risque de mortalité par cancer du sein et qui sont préoccupées par les résultats de mammographie faussement positifs et les surdiagnostics pourraient refuser le dépistage*.

    Mammographies aux 2 à 3 ans entre 50 et 69 ans : données probantes de qualité moyenne.

    •Les femmes qui n’accordent pas beaucoup d’importance à une légère diminution du risque de mortalité par cancer du sein et qui sont préoccupées par les résultats de mammographie faussement positifs et les surdiagnostics pourraient refuser le dépistage*.

    Mammographies aux 2 à 3 ans pour les femmes de 70 ans et plus en bonne condition générale*  :données probantes de faible qualité.

    •Les femmes qui n’accordent pas beaucoup d’importance à une légère diminution du risque de mortalité par cancer du sein et qui sont préoccupées par les résultats de mammographie faussement positifs et les surdiagnostics pourraient refuser le dépistage*.
     
    NB-Aucune donnée actuelle ne supporte le dépistage avant 40 ans ou après l'âge de 74 ans pour les femmes à "faible risque" de cancer (celles qui n'ont pas de facteur de risque augmenté).

     

    Tableau IV -
    Programme Québécois de Dépistage du Cancer du sein (femmes asymptomatiques, sans signe ni symptôme) 7
    Moins de 40 ans avec facteur de risque génétique

    Pas de dépistage sauf pour des femmes à "risque élevé", sur prescription médicale seulement. Le dépistage se fera alors hors programme. *

    40 à 49 ans sans facteur de risque 

    Pas de dépistage systématique

    Dépistage à la demande de la patiente après discussion (consentement éclairé):  sur prescription médicale*

    40 à 49 ans avec facteur de risque modéré

    Dépistage si  "risque modéré"  (histoire familiale ou facteur de risque personnel)

    50 à 74 ans sans facteur de risque 

    Dépistage systématique avec relance postale aux 2 ans et envoi d’une lettre à la patiente (résultat "normal" ou "anormal)".

    74 ans et plus

    Pas de dépistage recommandé

    Dépistage possible hors programme, sur prescription médicale, si l’état de santé de la patiente est bon avec une bonne espérance de vie après consentement éclairé (manque de données robustes supportant le dépistage)


     

     

    Chiffres à donner aux patientes lors de la discussion avant le dépistage (consentement éclairé)8 910








    Consentement éclairé -Dépistage cancer du sein. Données chiffrées selon l'âge
    Pour 1000 femmes pendant 7 ans 11
     
    Âge au dépistage               Nombre de cancers détectés.                  Faux  positifs             Biopsies inutiles  Décès               évités
    40 - 49 ans 7 294 43 0,8-0,9
    50 -59 ans 12 294 37 1,5-1,9
    60- 69 ans 21 256 35 1,9-2,2
    70 - 74 ans 32 219 30 2,7-3,2

     

    La tomosynthèse

    Bien que la tomosynthèse (image en 3D) puisse être une alternative à la mammographie pour le dépistage du cancer du sein il n'y a pas actuellement de preuves justifiant le passage à cette modalité de dépistage pour les femmes à faible risque mais aussi à risque modéré (cancer du sein chez une proche du 1e degré mais sans syndrome génétique, avec un risque à vie de 15-20% de cancer du sein). Si la tomosynthèse est utilisée, elle doit être combinée avec une projection 2D synthétique (3D+2Ds) pour réduire la dose d'irradiation qui plus élevée sinon12. 

     

    Tableau II -

    Recommandations québécoises et canadiennes pour le dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque moyen (majorité des femmes)

    Québécoises 13

    Canadiennes14 15

    Dépistage systématique 50-74 ans

    Dépistage possible entre 40 et 49 ans de certaines femmes avec un facteur de risque modéré, après discussion et consentement éclairé 

    Pas de dépistage avant l'âge de 50 ans pour les femmes avec un risque moyen ou modéré 

    Dépistage populationnel entre 50 et 74 ans 

     

     

    Les délais dans l'investigation d'un possible cancer du sein après un dépistage mammographie positif sont à surveiller pour ne pas réduire l'efficacité du dépistage (les délais augmentent le risque de progression) et ne pas faire vivre des inquiétudes aux femmes pendant une longue période de temps. Les délais à surveiller dans le cadre d'un programme de dépistage par la santé publique sont : 

    -Délai pour obtenir des clichés complémentaires de mammographie, ciblés sur les anomalies,

    -Délais pour obtenir une échographie mammaire diagnostic ET son rapport (délai de lecture par les radiologistes),

    - Délai pour obtenir une biopsie de la lésion suspecte à l'imagerie ET son rapport, 

    - Délai pour recevoir le premier traitement (chirurgie, chimiothérapie, thérapie endocrinienne, radiothérapie, etc.).

     

    On divise les "délais de systèmes" pour le cancer du sein entre 3 étapes:

    - Le délai de diagnostic (entre le 1e examen de dépistage, l'apparition d'un symptôme ou d'un signe et la 1e consultation avec un médecin experte en cancer du sein). Ce délai inclut les imageries de base (mammographie, échographie)

    - Le délai pour amorcer le traitement :délai entre la date du diagnostic pathologique  (résultat de la biopsie) et l'initiation du traitement

    - Le délai total qui englobe les 2 délais ci-dessus.

    Les données supportent un délai global de moins de 3 mois si on veut réduire le risque de progression et de décès chez les femmes dépistées  16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26.

    A noter que les "délais de système" acceptables diffèrent selon qu'il s'agit d'un dépistage du cancer du sein (plus petites lésions asymptomatiques) versus une détection de cancer du sein (symptômes et/ou masse palpable) où la masse est habituellement plus grosse et donc plus à risque d'évolution rapide.  Mais ll faut ici aussi tenir compte du fait que la taille de la tumeur ne suffit pas en elle-même pour déterminer le degré de l'agressivité du cancer, certains cancers étant indolents malgré leur grande taille.

    Le National Health Service anglais propose des recommandations générales utiles pour guider le médecin de première ligne, recommandations applicables à la plupart des cancers rapidement évolutifs Tableau III. Ces recommandations font reprises par la direction québécoise de cancérologie pour les praticiens de 1e ligne.

    Tableau III -

    Délais jugés acceptables de diagnostic et de début de traitement à partir d’une référence urgente par un médecin en première ligne pour un possible cancer
    (Guide de la National Health Service - NHS- Angleterre) 27 28 29

    Maximum de deux semaines entre la référence urgente d’un médecin en première ligne et la prise en charge par un spécialiste.

    Maximum de deux mois entre la référence par un médecin en première ligne et le premier traitement.

    Maximum d’un mois entre le diagnostic (résultat de la biopsie) et le premier traitement.

     

     

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    • 28. NICE- National Institute for Clinical Excellence- UK- Suspected cancer: recognition and referral guidance NG 12; 2015 www.nice.org.uk (link is external) www.nice.org.uk/guidance/ng12
    • 29. MSSS- Ministère de la santé et des services sociaux- Direction québécoise de cancérologie/Professionnels/Détection du cancer par le médecin de famille http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/cancer/detection-du-cancer-par...

  6. Surveillance des femmes à haut risque

    Le dépistage des femmes ayant une mutation génétique (voir plus haut) qui les mets à risque élevé de cancer du sein fait l’objet de recommandations d’experts.

    Mais on ne peut pas encore quantifier la réduction de mortalité apportée par un dépistage intensif  Tableau V 1 2.34

    Ces patientes devraient idéalement être suivies en spécialité car les mesures de dépistage varient selon la mutation en cause et le consentement éclairé des femmes porteuses de ces mutations à haut risque. 

     

    Tableau V -

    Mesures de dépistage recommandées chez certaines femmes porteuses d’une mutation génétique à risque très élevé 5 678910

    Auto examen des seins à partir de l’âge de 18 ans après enseignement ciblé

    Examen clinique par le médecin des seins aux 6 à 12 mois à partir de l’âge de 25 à 30 ans selon la mutation.

    Mammographie annuelle et résonance magnétique (surtout pour les jeunes femmes dont les seins sont denses) à partir de l’âge de 25 à 30 ans.

    Échographie pelvienne et dosage du Ca-125 deux fois par année pour détecter le cancer de l’ovaire à son début si la mutation à risque de cancer ovarien

    La résonance magnétique du sein requiert l’injection de matériel intra veineux: elle est plus sensible que la mammographie pour détecter des cancers invasifs chez les jeunes femmes à haut risque, mais elle a une spécificité plus limitée que la mammographie (nombreux faux positifs). Elle est actuellement considérée comme un complément à la mammographie dans certains cas particulier et non une substitution à cet examen 11.

    NB- La Société Américaine du Cancer  et plusieurs autres organimes et experts se sont prononcée contre la résonance magnétique comme outil de dépistage pour les femmes à faible risque 12.131415

    • 1. Sheuer, L, Kauff, N, Robson, M et al. Outcome of Preventive Surgery and Screening for Breast And Ovarian Cancer in BRCA Mutation Carriers. J Clin Oncol 2002; 20 :1260
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    • 11. Lehman, CD, Blume, JD, Weatherall, P et al. Screening women at high risk ofr breast cancer with mammography and magnetic resonance imaging. Cancer 2005; 103 : 1898
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    • 13. Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) (2024)- Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Recommandations provisoires sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque moyen
    • 14. Bennett A, et coll. Screening for breast cancer: a systematic review update to inform the Canadian Task Force on Preventive Health Care guideline. Systematic Reviews. 2024.
    • 15. INESSS Dépistage du cancer du sein par tomosynthèse mammaire. Mai 2024

  7. La prévention du cancer du sein

    Certaines modifications des habitudes de vie énumérées au Tableau I peuvent réduire légèrement le risque de cancer du sein, à l’échelle d’une population surtout :

    - Avoir un premier enfant plus jeune (avant 30 ans),

    - Allaiter au moins 6 mois chaque enfant,

    - Éviter l’obésité,

    - Limiter la consommation d’alcool

    - Limiter la durée d’utilisation de l’hormonothérapie combinée de remplacement à la ménopause en tenant compte toutefois des avantages reliés à ce traitement (réduction de l’ostéoporose et du cancer du colon, contrôle des symptômes pénibles reliés à la ménopause).

    Aucune de ces mesures ne saura réduire de façon importante le risque intrinsèquement élevé de cancer du sein de toutes les femmes, surtout celles en âge avancé.

     

    La chimio-prévention du cancer du sein1

    Celle-ci n'est pas recommandée chez des femmes à risque moyen en raison des effets négatifs possibles en regard des bénéfices modestes tout au plus (Recommandation D)23 4. Par contre, on peut les rcommander à certaines femmes porteuses d'une mutation génétique qui les mets à risque élevé (voir sections précédentes et le Tableau I)5 6:

    Dans les études portant sur des femmes pré-ménopausées et post-ménopausées, la prise de tamoxifène pendant 3 à 5 ans réduit de près de 50 % le risque d'incidence du cancer du sein invasif avec récepteur estrogénique positif. Le tamoxifène ne réduit pas le risque de cancer du sein invasif sans récepteur estrogénique positif7.

    Le tamoxifène réduit de façon significative le risque de fracture osseuse non-vertébrale, un avantage important chez certaines femmes à risque de fractures.

    Des données sur une prise prolongée de 10 ans semblent démontrer une action préventive qui se poursuit mais les données robustes actuelles sont sur un traitement standard de 5 ans8. 

     

    1) En préménopause, le tamoxifène (un modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques-SERM) est la molécule de chimioprévention recommandée chez les femmes à risque élevé, à raison 20 mg par jour par voie orale.

    ll réduit alors de presque 50% le risque de cancer du sein invasif après 5 ans de prise régulière.

    Les SERM ont une action mixte sur les récepteurs estrogéniques, qui diffère totalement selon l'organe impliqué:

    - Ils bloquent l'effet des estrogènes circulants sur le sein avec réduction de près de 50% des cancers invasifs hormonosensibles (effet antagoniste) mais...

    - Ils stimulent les récepteurs utérins ainsi que ceux sur le foie, les os et la coagulation (effets agonistes) ce qui explique l'augmentation significative des cancers de l'endomètre (4 femmes/1000 pendant 5 ans de prise) et le risque augmenté de thromboses (AVC, embolies pulmonaires, thromboses veineuses profondes) avec le tamoxifène (5 femmes/1000 pendant 5 ans de prise)9.

    - Il est possible qu'ils réduisent l'incidence du cancer ovarien10

    - Le tiers des patientes développent une stéatose hépatique à risque de stéatohépatite, quelque soit leur niveau de cholestérol11.

    - Chez les femmes post-ménopausées les SERM peuvent possiblement réduire légèrement le risque cardiaque vasculaire, de façon non significative sur la mortalité en regard du risque légèrement augmenté de thromboses veineuses et d'AVC12. La baisse de mortalité avec le tamoxifène semble entièrement reliée à la prévention des cancers du sein invasifs. 

     

    Les effets indésirables des SERM sont les chaleurs (effet estrogénique agoniste), les pertes vaginales augmentées, les difficultés sexuelles, les irrégularités menstruelles et une augmentation de l'incidence des cataractes et de pathologies de la rétine. Le tamoxifène peut donner des effets indésirables mais les données sur la qualité de vie des femmes sous médication, en termes de bien-être psychosocial et sexuel, démontrent un niveau de qualité de vie comparable aux femmes sans médication13. 

    Contrairement au raloxifène, le tamoxifène est métabolisé par les enzymes du cytochrome P450, ce qui amène un risque augmenté d'interactions médicamenteuses comparé au raloxifène.

    Les complications du tamoxifène sont essentiellement l'hyperplasie et le cancer de l'endomètre ainsi que les thrombo-embolies

    - Le risque thrombotique est indépendant des facteurs génétiques de thrombophilie comme le facteur V de Leiden ou la résistance à la protéine C activée par exemple: le risque de thrombo-embolies veineuses chez les femmes âgées est multiplié par 2 à 3, plus élevé que le risque associé à certains mutations génétiques comme le facteur V de Leiden. Le tamoxifène doit être cessé si une patiente est immoblisée (fracture, hospitalisation, voyage), idéalement au moins 2 semaines avant. 

    - Le risque de cancer de l'endomètre semble plus faible après la 5e année de prise14.

    Si le tamoxifène est très mal toléré, on peut réduire la dose au plus faible, soit un comprimé de 10 mg un jour sur deux (car longue demi-vie). Le Raloxifène, un autre modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques (SERM) a une activité préventive moins puissante que le tamoxifène: il est une option à considérer dehz certaines femmes qui ne tolèrent pas le tamoxifène, celles avec un risque important de cancer utérin et celles à risque élevé de thromboses avec le tamoxifène. 

    En raison des effets indésirables mais surtout des complications, on doit donc peser le pour et le contre, cas par cas, avant de débuter le tamoxifène, surtout chez les femmes à risque de complications, surtout celles plus âgées. 

    On ne recommande pas les inhibiteurs de l'aromatase (anastrazole, exémestane) chez les femmes non ménopausées: ils sont contre-indiqués lorsque la fonction ovarienne est encore active.

     

    2) En post-ménopause, on a le choix entre un SERM (ci-dessus)  ou un inhibiteur de l'aromatase 1516

    Les inhibiteurs de l'aromatase semblent avoir une efficacité préventive au moins comparable à celle du tamoxifène17. Seuls l'anastrozole et l'exémestane ont démontré leur efficacité en prévention primaire du cancer du sein chez les femmes à risque élevé (Le létrozole n'a pas encore été évalué dans ce contexte).

    Les inhibiteurs de l'aromatase n'ont pas d'action sur les tissus, contraitement au tamoxifène: ils suppriment les niveaux sériques d'estrogènes en inhibant l'aromatose. Tout comme les SERM, ils peuvent provoquer des chaleurs et des difficultés sexuelles. 

    Ils n'augmentent pas le risque de thrombo-embolies veineuses et d'AVC, un avantage majeur,  mais ils augmentent le risque d'ostéoporose et de fractures osseuses. Ils ne sont donc pas un 1e choix chez des femmes avec une osteopénie ou une ostéoporose avérée. Une densité osseuse est recommandée avant le début du traitement. Ils augmentent légèrement le risque de maladie cardiovasculaire, de diabète et d'hypercholestérolémie mais n'augmentent pas le risque de cancer de l'endomètre et de stéatose hépatique (maladie métabolique du foie)18. 

    Les effets indésirables sont fréquents: 10 à 20% des patients cessent la médication en raison du syndrome musculosquelettique typique associé à ces molécules: raideur, arthralgies, douleurs osseuses, tunnel carpien19. Ces symptômes sont sévères chez 30% des patientes2021. Avant d'interrompre le traitement la patiente devrait essayer un programme d'exercices régulier et des anti-inflammatoires pour la douleur. Sinon un arrêt de 4 à 6 semaines est recommandé, avec un changement de molécule (un autre inhibiteur de l'aromatase): 40% des patientes vont répondre à ceci. Certaines vont sinon répondre à un traitement antalgique avec la duloxetine (30 puis 60 mg), mais ce traitement devra être poursuivi à long terme avec la prise du SERM22. Sinon, on peut suggérere de cesser le SERM pour administrer le tamoxifène, qui est habituellement mieux toléré. 

    On recommande une prise d'au moins 5 ans avec un inhibiteur de l'aromatase chez les femmes ménopausées à risque élevé de cancer du sein. 

    Pour les femmes à risque très élevé de cancer du sein, porteuses d’une mutation génétique, le fait de discuter d’une prévention médicamenteuse est une recommandation de niveau B. En effet, le tamoxifène réduit l’incidence du cancer du sein invasif (avec récepteurs ostrogéniques positifs) de façon proportionnée au risque (risque relatif réduit de 50 % en moyenne). Tout ceci devrait être discuté avec ces patientes, en collaboration avec un spécialiste en génétique, avant de prendre une décision 23. 

    Chirurgies préventives

    Il en est de même des chirurgies prophylactiques,  la mastectomie bilatérale ou l’ovariectomie bilatérale : chez les femmes à risque très élevé, on note une réduction de 80 % du cancer des ovaires et de 50 % du cancer du sein après une salpingo-ovariectomie bilatérale, ainsi qu’une réduction de plus de 90 % du risque de cancer du sein après une mastectomie bilatérale 24. Ces chirurgies sont certainement mutilantes mais le risque très élevé de cancer invasif justifie une discussion entre la patiente et un expert en cancer du sein génétique.

    A noter que les femmes porteuses d'une mutation BRAC2 sont celles qui répondent à la prévention médicamenteuse ou chirurgicale du cancer (sein, ovaires), pas celles avec une mutation BRAC12526. 

     

    • 1. Institut national d'excellence en santé et en services sociaux. Évaluation et prise en charge du risque héréditaire de cancer du sein et de l’ovaire. Québec (QC): INESSS
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