Traitements non hormonaux du cancer du sein

L’Association médicale canadienne a publié  ses recommandations quant au cancer du sein, son dépistage, son investigation et son traitement, en des textes synthétiques accessibles pour les omnipraticiens. Pour une information plus poussée et plus à jour, les sites d’oncologie québécois GEOQ, américain NCCN, anglais NICE  et écossais SIGN (du NHS) détaillent ces traitements 1 2 3 4. Les Tableau XI et Tableau XII résument ces traitements.

On peut simplifier le traitement du cancer du sein en divisant celui-ci en trois grandes catégories Tableau IX :

• Le cancer du sein précoce : petite tumeur de moins de 2 à 5 cm sans atteinte des ganglions ou atteinte ipsilatérale, mais ganglion mobile (stade I ou II)
• Le cancer du sein localement avancé : atteinte extensive des ganglions de l’aisselle, atteinte supra claviculaire ou à la paroi thoracique, cancer inflammatoire (stade III)
• Le cancer du sein métastatique (stade IV)

Le choix du traitement d’un cancer du sein avancé est basé sur l’âge, le fait d’être ménopausée ou non, l’hormonosensibilité de la tumeur, la taille de la tumeur et son grade histologique, son extension possible (ganglions, paroi thoracique, métastases à distance) ainsi que la présence ou non d’une surexpression de l’oncogène HER 2. Selon le cas, le spécialiste optera pour une mastectomie partielle ou totale, un évidement de l’aisselle, une chimiothérapie pré opératoire, et une chimiothérapie et radiothérapie après la chirurgie. Comme l’examen physique manque environ 30 % des atteintes ganglionnaires axillaires, le stade du cancer du sein ne sera définitivement confirmé qu’après la chirurgie, après l’analyse des ganglions et des récepteurs hormonaux et HER 2 de la tumeur.

Le trastuzumab (Herceptin) est un anticorps monoclonal qui vise une protéine spécifique présente à la surface des cellules cancéreuses dans certains cas de cancers du sein, le HER 2 (Human Epidermal growth factor Receptor -type 2). Cette protéine régularise la mitose : elle favorise donc le développement cellulaire. La surexpression de cette protéine survient dans environ vingt à trente pour cent des cancers du sein. Sa présence signe un cancer plus agressif qui risque de moins bien répondre aux traitements cytotoxiques. Dans les cas de cancers du sein précoce, l’Herceptin est administrée par perfusion intra veineuse aux 3 semaines, pour un maximum de 12 mois. On le propose aussi dans certains de cancers du sein métastatique. Comme il ne s’agit pas d’une molécule cytotoxique, il est habituellement bien toléré à court terme.

On a vu au cours des vingt dernières années un changement radical des procédures chirurgicales pour le cancer du sein : l’accent a été mis de plus en plus sur la préservation esthétique d’une partie de la glande lorsque cela est possible et sur la reconstruction du sein lors de la mastectomie ou après. La chirurgie est habituellement suivie d’une radiothérapie sur toute la glande ou sur le site tumoral pour éradiquer la maladie locale. La mastectomie partielle est contre indiquée dans les cas de maladie multicentrique, de micro calcifications diffuses à la mammographie ou de larges tumeurs dans un très petit sein. Elle peut donc être offerte à environ 60 à 75 % des femmes. L’âge avancé, la rétraction du mamelon, l’atteinte des ganglions axillaires, la localisation aréolaire et l’histoire familiale ne sont pas des contre-indications à la mastectomie partielle. Dans le cas de tumeurs volumineuses, on propose de plus en plus une chimiothérapie néo adjuvante pour réduire la taille de la tumeur avant la chirurgie. La reconstruction mammaire à l’aide d’implants ou de tissu autologue de la patiente peut être effectuée, lors de la mastectomie ou par la suite. Elle ne semble pas avoir d’impact négatif sur la maladie.

Le traitement chirurgical du cancer du sein in situ est le même que pour un cancer invasif, mais la dissection axillaire n’est pas nécessaire. Puisque ces cancers ne se disséminent pratiquement jamais, la chimiothérapie n’est pas non plus recommandée. L’hormonothérapie adjuvante est controversée. Dans le passé, la majorité des femmes avec un cancer du sein in situ subissaient une mastectomie totale, avec 98 % de guérison 5. En réalité, on peut voir la mastectomie chez ces femmes comme une chirurgie préventive, comme on le fait pour certaines avec un risque très élevé, avec une mutation génétique par exemple. On a vu ces dernières années une remise en question de cette chirurgie agressive : il semble qu’une mastectomie partielle procure 96 à 99 % de survie à 5 ans, donc un résultat similaire à celui de la mastectomie totale 6.

La radiothérapie est une composante de base du traitement du cancer du sein et vise à réduire le risque de récidives locales. Presque toutes les femmes ayant eu une mastectomie pour un cancer du sein sont candidates à la radiothérapie sauf celles avec un cancer In situ 7. On peut donc conclure que la majorité des femmes avec un cancer du sein auront une mastectomie partielle suivie d’une radiothérapie.

• 1. GEOQ- Site québécois d’oncologie destiné aux médecins, portant sur le traitement des principaux cancers et leur stadification détaillée - mot de passe nécessaire, mais site accessible à tous les médecins : www.geoq.com
• 2. NCCN –Site Internet américain d’oncologie National Comprenhensive Cancer Network; Traitements détaillés du cancer du sein et de son suivi : www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp
• 3. Site anglais NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence –Recommandations spécifiques (Guideline) au cancer du sein; www.nice.org.uk
• 4. SIGN (Scottish InterCollegiate Guidelines Network); Management of breast cancer in women; A National Clinical Guideline. www.sign.ac.uk
• 5. Kinne, DW, Petrek, JA, Osborne, MP, et al Breast carcinoma in situ. Arch surg 1989; 124 :33
• 6. Solin, LJ, Fourquet, A, Vicini, FA, et al. Salvage treatment for local recurrence after breast-conservating surgery and radiation as initial treatment for mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 2001; 91 : 1090
• 7. Hughes, KS, Schnaper, LA, Berry, D et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without radiotherapy in women 70 years of age or older with early breast cancer. J Engl J Med 2004; 351 :971