La consultation en spécialité

L'investigation de départ passe toujours par une imagerie, même si la lésion est fortement suspecte et donc à biopsier, mais le clinicien doit s'assurer de la rapidité de cette investigation qui ne doit pas dépasser idéalement 2 à 8 semaines, incluant le rapport du radiologiste1. En effet, pour le cancer du sein, des données supportent le risque de progression du cancer après une période de 8 semaines sans traitement. 

La mammographie diagnostic permet d'orienter la technique de biopsie. L'échographie est importante aussi pour guider une biopsie au trocart (core needle biopsy) ou la ponction d'une lésion liquidienne kystique probablement bénigne. Si on ne retrouve que des microcalcifications à la mammographie, sans masse, il n'est pas toujours nécessaire de procéder à une échographie. 

Au besoin, le radiologiste met en place des marqueurs radio opaques vis à vis des lésions suspectes, pour leur suivi par imagerie.

Il est important de comprendre que les délais d'imagerie et leurs rapports par les radiologistes sont inacceptables dans le contexte de détection de cancer du sein, comparé au contexte moins à risque de dépistage de cancer. La détection (anormalie clinique, masse palpable, symptômes) s'accompagne d'un risque beaucoup plus élevé de cancer du sein que le dépistage (femme asymptomatique, sans masse, sans anomalie clinique). 

Le choix de l'imagerie est en fonction de l'âge de la patiente, en gardant en tête que même une jeune femme de moins de 30 ans peut faire un cancer du sein (voir plus haut).

Le diagnostic final repose sur une biopsie (trocart, incisionnelle, excisionnelle ou à l'aiguille fine2) au moindre doute car 10 à 15 % des cancers du sein sont occultes, donc non visibles à l'imagerie3. Les spécialistes du cancers du sein insistent sur ce point: l'examen physique et l'imagerie ne sont pas des examens diagnostics du cancer du sein, seule la biopsie l'est.

L'INESSS (Institut national d'excellent en santé du Québec) a produit un algorithme d'investigation du cancer du sein qui résume les recommandations d'experts à jour4. 

- Femme de moins de 30 ans: L'échographie est l'imagerie recommandée à cet âge, car les kystes sont fréquents et le cancer rare. 

- Femme de plus de 40 ans. La découverte d'une masse à cet âge devrait être suivie d'emblée d'une mammographite bilatérale diagnostic (le délai de la mammographie diagnostic est plus rapide, moins de 2 semaines idéalement). 

- Femme entre 30 et 40 ans: On peut commencer par une échographie et/ou une mammographie diagnostic: nous sommes dans une zone grise où le cancer du sein augmente en fréquence. 

La résonance magnétique n'est pas recommandée de routine, hormis pour les cancers du sein nouvellement diagnostiqués qui semblent multifocaux, les femmes avec une mutation génétique à risque élevé, les maladie de Paget du mamelon pour lesquelles on n'a pas trouvé de tumeur au sein, dans les cas de carcinomes lobulaires infiltrants lorsqu'une chirurgie de préservation du sein est envisagée, lorsqu'on craint un envahissement du muscle grand pectoral ou si présence d'une adénopathie axillaire suspecte sans évidence de cancer aux examens de mammographie et échographie5. Une échographie axillaire est envisagée lorsqu'un traitement adjuvant sytémique est envisagé ou face à une atteinte axillaire palpables suspecte. 

Le diagnostic du cancer du sein implique une consultation à une équipe professionnelle du cancer du sein, incluant le chirurgien, l’oncologue, le radio oncologue, quelquefois aussi le pathologiste et le chirurgien plastique pour une reconstruction possible. On doit éviter les délais indus et les problèmes de communication, source de grande anxiété pour les patientes. Chaque région devrait avoir une équipe spécialisée en cancer du sein. 

Le délai maximal entre le diagnostic de cancer du sein et la visite en spécialité ne devrait pas dépasser idéalement 2 à 8 semaines, incluant les rapports d'imagerie 6. Il en est ensuite de la responsatbilité du chirurgien du sein de procéder rapidement à la chirurgie, celle-ci étant le plus souvent une chirurgie d'un jour si la patiente est en bonne santé.

Chaque 30 jours de délai pour obtenir la chirurgie (time to surgery) ou amorcer la chimiothérapie adjuvante est associé à une réduction légère mais significative de la survie globale des patients. 7 8 9 10 11

Ces délais doivent donc être mesurés et servir d'indicateurs de qualité dans le traitement du cancer du sein. Les guides de pratique actuels sont clairs: il n'est pas acceptable de retarder indûment une chirurgie pour obternir par exemple une imagerie complémentaire de type résonance magnétique avant la chirurgie d'un cancer du sein.

• 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer screening and diagnosis
• 2. Gutwein LG et al; Utilization of minimally invasive breast biopsy for the evaluation of suspicious breast lesions. Am J Surg. 2011;202(2):127.
• 3. Gutwein LG et al ; Utilization of minimally invasive breast biopsy for the evaluation of suspicious breast lesions. Am J Surg. 2011;202(2):127
• 4. INESSS Algorithme d'investigation, de traitement et de suivi du cancer du sein 2025; inesss.qc.ca
• 5. INESSS. Algorithme d'investigation, de traitement et de suivi du cancer du sein. 2025
• 6. Moller, H et al ; Use of the English urgent referral pathway for suspected cancer and mortality in patients with cancer : cohort study. BMJ 2015. 2015 ; 351:h5102
• 7. Caplan, L et al ; Delay in breast cancer : implications for stage at diagnosis and survival.
• 8. Frontiers in Public Health ; 2015 ; vol 2 ; article 87
• 9. Richards, et al ; Influence of delay on survival in patients with breast cancer : a systematic review. Lancet 1999 ; 353 : 1119-26
• 10. Bleicher R, et al ; Time to surgery and breast cancer survival in the United States. Jama oncology 2016 ; Vol 2, No 3, pp 331-339
• 11. NICE ; Cancer pathways UK - Suspected cancer recognition and referral : site or type of cancer. - Suspected cancer recognition and referral : symptoms and findings. - Suspected cancer recognition and referral : primary care investigation findings https://pathways.nice.org.uk/pathways/suspected-cancer-recognition-and-r...