Le diagnostic du cancer du sein

A peine 10% des cancers du sein sont détectés par l'examen physique. La majorité sont découverts lors d'une imagerie, une mammographie le plus souvent1,

La Direction générale de cancérologie du Québec a publié des Outils de détection des cancers par le médecin de famille qui proposent des délais sécuritaires de référence des patients avec un cancer possible. La littérature médicale actuelle supporte le fait qu’un diagnostic précoce de cancer améliorerait la survie des patients. Même si les preuves robustes existent pour certains cancers, on se base en clinique sur des consensus d’experts quant aux délais d'investigation et de traitement à respecter, d’autant plus que pour des raisons éthiques évidentes peu d’essais cliniques se penchent sur l’impact sur la survie du retard de traitement.

Ces experts appliquent aux traitements chirurgicaux des données disponibles surtout sur les traitements non chirurgicaux. À la lumière de ces informations, il est permis d’affirmer que les délais d’investigation et donc de traitements pourraient avoir un effet défavorable sur le stade du cancer au moment de son diagnostic, sur les résultats des traitements apportés ainsi que la détresse du patient et de ses proches devants des délais prolongés sans compter les coûts supplémentaires associés possiblement à un diagnostic plus tardif Avis sur les délais dans le traitement chirurgical du cancer – Conseil québécois de lutte contre le cancer – 2001. 

Le Conseil québécois de lutte contre le cancer s’est donc prononcé sur des délais qu’il juge acceptables, délai entre un diagnostic présumé et un traitement chirurgical à visée curative : tout comme le National Health Service anglais, le délai moyen médicalement acceptable serait de 4 semaines, modulé entre autres par l’évolution naturelle de chaque cancer, certains étant plus agressifs que d’autres Avis sur les délais dans le traitement chirurgical du cancer – Conseil québécois de lutte contre le cancer – 2001.

Deux constats de base dans l'investigation du cancer du sein : 

1) La majorité des cancers du sein sont découverts à la mammographie (au dépistage le plus souvent) mais tous les cancers du sein ne sont pas visibles à la mammographie: 15% n'y seront pas visibles . 

2) La découverte d'une masse suspecte (plus de 2 cm, dure, fixe, adhérente ) devrait faire l'objet d'une biopsie car elle a 10 à 15 %  de risque d'être un cancer du sein23. Mais il n'est pas recommandé d'aller directement à la biopsie: l'imagerie (mammographie, échographie) guide la biopsie et en augmente la sensibilité4.  Toute masse unique nouvelle au sein ou modification suspecte de la consistance du tissu mammaire mérite des examens complémentaires rapides. Schéma 2.

Les deux principales modalités de détection du cancer du sein sont la mammographie et l'échographie5. 

Les imageries du sein plus complexes ou nouvelles comme la résonance magnétique, la mammographie par émission de positron et les scans ne font pas partie des modalités d'investigation de base à la recherche de cancer du sein: elles sont réservées à certains cas, le plus souvent prescrites par les experts en cancer du sein.

La mammographie est un examen de dépistage mais aussi d'aide au diagnostic. Mais elle n'est pas un "examen diagnostic" du cancer du sein: seule la biopsie avec analyse pathologique est un examen diagnostic de cancer. 

En cas d’apparition d’une masse nouvelle palpable la sensibilité et la spécificité de la mammographie ne sont que de 87,3 % et 84,5 % respectivement 6. La mammographie ne détecte donc pas tous les cancers palpables 7. Une masse palpable persistante doit être donc faire l'objet d'une biopsie sauf si elle présente des critères évidents de bénignité (variation avec le cycle menstruel, lésion kystique à l'échographie).

Les résultats des mammographies sont exprimés en BI-RADS (Breast Imaging-Reporting Data System). 

BI-RADS 1 et 2 = bénin,  probablement pas de malignité. Retour au dépistage de base8. On peut ponctionner un kyste simple avec guidage par échographie lorsqu'il est douloureux. Dès qu'un kyste est complexe (en partie solide), la lésion est BI-RADS 4 (voir ci-dessous). 

BI-RADS 3 = probablement bénin (par exemple un fibro-adénome bien circonscrit, hypo-échogène), on devra investiguer selon le contexte clinique ou contrôler dans 6 mois. Le radiologiste peut suggérer un contrôle aux 6 mois pour une période de 2  à 3 ans. Au moindre changement une biopsie est suggérée. 

BI-RADS 4 et 5 (lésion spiculée de haute densité, kyste complexe, forte suspection de malignité) = biopsie percutanée. Une échographie permettra de visualiser la lésion (corrélation avec la clinique), d'examiner l'aisselle (adénopathie ?) et de guider la biopsie percutanée, mieux tolérée que sous stéréotaxie9. Une excision chirurgicale est recommandée en cas de résultat atypique ou discordant. 

Mammographie diagnostic 

Lorsqu'une patiente est rappelée pour des clichés supplémentaires en raison d'une image suspecte à la mammographie de dépistage, on effectue alors des compression locales, des vues sous différents angles et des vues magnifiées : on procède donc à une "mammographie diagnostic". Ces techniques  augmentent la sensibilité de la mammographie mais malheureusement aussi la découverte de lésions non cancéreuses ("faux positifs")10. On recherche des signes de malignité : lésion spiculée (90 % de risque de cancer), lésion asymétrique des tissus mous, micro-calcifications avec un pattern suspect, distorsion des tissus, masse irrégulière ou lobulée. Des micro-calcifications linéaires ou regroupées sont présentes dans 60% des cas de cancer du sein, produites par les cellules tumorales nécrosées, le long d'un canal par exemple. Mais on retrouve aussi fréquemment des calcifications bénignes, celles-ci étant alors dispersées dans le sein et non regroupées, résultant "turn-over"cellulaire normal.11

Des adénopathies intra-mammaires se retrouvent dans 1-28% des cas de cancer du sein (= Stade II), visibles à la mammographie12. Leur apparence diffère des adénopathies normales bénignes du sein. 

Pour les femmes de 30 ans et moins (zone grise entre 30 et 40 ans), la mammographie a de la difficulté à différencier la densité d’une glande jeune donc dense de celle d’un cancer qui est dense aussi :  pour ces jeunes femmes, l’échographie est l’examen de choix. On peut attendre un cycle menstruel pour voir si la lésion disparaît ou si elle diminue de taille spontanément, ce qui est un signe de bénignité.

Sinon, on procède d'emblée chez les jeunes patientes de 30 ans et moins à une échographie avec une biopsie de la zone suspecte visible à l'échographie (écho-guidage). Les lésions kystiques symptomatiques simples ou complexes à l’échographie sont référées pour une biopsie d’aspiration : si le liquide est séro-sanguinolent, on procèdera à la biopsie car le risque de cancer est augmenté.

Même si elle sous-estime habituellement la taille réelle de la tumeur, la mammographie bilatérale est importante pour amorcer l’évaluation d’un nouveau ou possible cancer du sein Annexe 6 - Classification des cancers . Elle peut identifier plusieurs sites suspects de cancer, détecter un cancer multifocal dans un quadrant ou multicentrique (plusieurs quadrants) et même, dans certains cas, elle peut trouver un cancer du sein bilatéral. Le site américain d’oncologie NCCN détaille les recommandations américaines quant au diagnostic du cancer du sein 13.

L’échographie est la modalité la plus souvent utilisée comme examen complémentaire à la mammographie (Tableau VII)

Elle est capable dans la majorité des cas de faire la différence entre une lésion kystique ou solide et donc de guider la suite de l'investigation. Sa sensibilité et sa spécificité diffère selon l'âge de la patiente. Sa sensibilité pour caractériser une masse détectée par la mammographie est très élevée (98,4%) avec une valeur prédictive négative de 99,5%14. Des masses bien circonscrites de moins de 2 cm à l'échographie ont moins de 2% de risque d'être un cancer. Un contrôle 6 mois après confirme la bénignité de la lésion si elle demeure stable15.  L'ajout de l'échographie après la découverte d'une lésion suspecte à la mammographie augmente la sensibilité de détection du cancer mais aussi réduit les faux positifs (confirme l'aspect bénin des lésions) dans plusieurs cas. 

Elle peut aussi différencier les lésions bénignes, par exemple un fibroadénome d’un kyste. On a recours d’emblée à l’échographie dans les situations décrites au tableau VII.

Les signes suspects de cancer à l'échographie sont l'hypoéchogénicité, des calcifications internes dans la lésion ou une lésion spiculée. 

La valeur prédictive négative de l’échographie mammaire est élevée, encore plus élevée si elle est combinée à la mammographie, de l’ordre de 97 % 16. Mais certaines publications ont démontré une variation significative entre radiologistes quant à leur capacité de différencier des lésions solides bénignes des lésions malignes, ce qui fait que l’échographie ne peut pas à elle seule suffire à exclure un cancer lorsqu’une lésion est suspecte à la mammographie ou à l’examen physique 17. Seule la biopsie peut exclure avec quasi certitude un cancer du sein. 

Palpation d'un nodule cliniquement suspect au sein = Biopsie

Ceci est vrai même si la mammographie est normale puisque environ 15% des nodules palpables ne sont pas visibles à l'imagerie.

Pour les femmes qui se présentent avec une sensation ou une douleur nouvelle unilatérale au sein, sans masse, il est suggéré de procéder comme pour une masse au sein, même si le risque de cancer n’est que de 1,2 à 6,7 % 18.

Mais la biopsie est toujours précédée d'une imagerie pour mieux cibler la zone à biopsier (sensibilité accrue).  La  première imagerie à faire avant une biopsie est choisie selon l'âge de la patiente:

- Moins de 30 ans (moins de 1% de risque de cancer): échographie ciblée du sein en raison de la faible incidence de cancer , de la difficulté de voir ces lésions bénignes à la mammographie et de la fréquence importante des lésions bénignes à cet âge comme les kystes19.  Mais dès que l'on retrouve une lésion suspecte (kyste complexe, lésion hypo-échogène, contours irréguliers) une mammographie diagnostic rapide (moins de 2 semaines) devra être demandée, quelque soit l'âge.

- Plus de 40 ans et plus: mammographie diagnostic d'emblée, même si une biopsie est prévue, pour augmenter la sensibilité de cette dernière20 On recherche à la mammographie les zonnes de calcifications suspectes maximales, celles où faire la biopsie. 

Pour les femmes de 40 ans et plus, le BI-RADS déterminera la conduite à tenir:

BI-RADS 1 et 2: demander une échographie car lésion probablement bénigne. Si la mammographie et l'échographie sont normales, sans signe de cancer, la valeur prédictive négative est en effet excellente (97%)21. On peut contrôler le nodule ensuite avec des mammographies ou des échographies aux 6 mois pour une période de 2 à 3 ans au besoin (selon les recommandations du radiologiste). 

BI-RADS 3 (lésion solide), moins de 2% de risque de cancer. Biopsie si lésion nouvelle ou suspecte et si croissance d'une lésion connue de 20% et plus en 6 mois. 

BI-RADS 4-5: il faut faire une biopsie. 

- Entre 30 et 39 ans (zone intermédiaire): les deux imageries peuvent être utilisées, mais en pratique l'échographie est souvent la première effectuée en raison de l'incidence fréquente des lésions bénignes à cet âge.  La sensibilité de l'échographie à cet âge est supérieure à celle de la mammographie (96% versus 61%) mais les spécificités sont similaires (89% versus 94%)22. 

Schéma 2 -

La résonance magnétique (Tableau VI) ne fait pas partie des imageries diagnostic recommandées pour la majorité des patientes: il ne faut pas retarder le diagnostic en attente de cette imagerie. Par contre, on peut s'en servir pour les nouveaux cancers du sein, à la condition de ne pas retarder la chirurgie, surtout dans les cas de cancers chez une femme à risque élevé. On s'en sert plus souvent pour les les femmes avec une mutation génétique à risque élevé de cancer du sein. 

La résonance magnétique offre dans ces cas une valeur prédictive positive supérieure à la mammographie (72% versus 53%) . Mais elle n'est pas recommandé comme examen de dépistage24. Presque tous les cancers invasifs du sein seraient captés par la résonance magnétique, mais cette imagerie manque de spécificité : elle capte aussi de nombreuses lésions bénignes ce qui limite actuellement son utilité en clinique 25. Lorsque disponible, on réserve actuellement cette modalité à certaines situations énumérées dans le tableau VI, dont les femmes jeunes avec une glande mammaire dense.

La tomosynthèse mammaire digitale 

La tomosynthèse mammaire numérique (Digital Breast Tomosynthesis, DBT) est une technique d'imagerie qui est un rehaussement de la mammographie numérique courante. Elle consiste en une série de coupes fines du sein à la mammographie (1 mm d'épaisseur), ce qui permet une analyse tridimensionnelle (3D) du tissu mammaire26. Cette modalité réduit les effets de superposition des tissus qui peuvent soit masquer un cancer soit simuler une anomalie. Cette imagerie semble moins sensible pour détecter les microcalcifications et ne remplace pas l'échographie et la résonance magnétique. 

Les avantages de la tomosynthèse digitale sont 27: 

• Une meilleure détection des cancers invasifs;
• Une meilleure visualisation des masses spiculées;
• Une réduction des rappels inutiles;
• Une meilleure analyse des seins denses;
• Une meilleure localisation des lésions.

Tableau VI -

Tableau VII -

Un kyste simple à l’échographie a très peu de chances d’être un cancer 28.

Biopsies du sein 

La biopsie est recommandée pour toute lésion suspecte, cliniquement ou à l’imagerie. On ne procède à la biopsie chirurgicale (biopsie ouverte  "excisionnelle") que si les modalités de biopsies guidées percutanées ne sont pas disponibles, pour éviter les cicatrices inutiles et réduire les complications. Pour les patientes avec une lésion très suspecte, une échographie de l’aisselle à la recherche d’une adénopathie augmentée de volume permet de procéder d’emblée à la biopsie à l’aiguille de ce ganglion. Si cet examen révèle des cellules cancéreuses, le chirurgien procèdera d’emblée à une dissection complète de l’aisselle et non pas à simple exérèse d’un ganglion sentinelle.

Le diagnostic d’une lésion kystique complexe ou d’une masse solide au sein se fait par biopsie et aspiration de la lésion, biopsie à l’aiguille fine le plus souvent, le sein étant un organe facile d’accès. En des mains expertes, cette procédure est peu douloureuse et comporte peu de complications. On immobilise la masse entre les doigts et on aspire le liquide avec une aiguille de calibre 22 ou 24. Si le liquide retiré est clair, non sanguinolent, le risque de cancer est très faible 29. On envoie pour une analyse pathologique tout ce qui est prélevé, surtout le liquide teinté de sang : 7 % seront des cancers.

Si la ponction ne ramène pas de liquide, on tente d’obtenir des cellules pour une analyse cytologique. La sensibilité et la spécificité de l’aspiration biopsie à l’aiguille fine est très variable (65 à 98 %, 34 à 100 %) et semble dépendre surtout de l’expérience du médecin et du cytopathologiste 30.

La biopsie à l’aiguille fine percutanée ne permet pas de distinguer le carcinome in situ du carcinome invasif et apporte un taux significatif de spécimens inadéquats (4 à 36 %) ou faussement négatifs (0 à 32 %) surtout en des mains inexpérimentées 31. La biopsie au trocart amêne moins de faux négatifs. 

La biopsie à l’aiguille fine en des mains expertes semble presque aussi fiable qu’une biopsie au trocart pour poser un diagnostic d’un carcinome palpable au sein, avec une sensibilité de 85 à 90 % et 96 à 98 % respectivement 32 33. Le consensus actuel serait que ces deux techniques seraient comparables en termes de sensibilité, mais que la biopsie au trocart serait plus spécifique.

Le "triple diagnostic"  Schéma 3 réfère à l’association des 3 techniques d’examen de base pour l’évaluation d’une masse solide au sein :

- L’examen physique,

- La mammographie

- La biopsie fine à l’aiguille.

Très peu de cancers sont manqués par cette triple évaluation (0,7 %) lorsque ces 3 examens suggèrent une lésion bénigne et que le prélèvement est de bonne qualité et en quantité suffisante 34.

Lorsqu’un de ces 3 examens suggère un possible cancer, la patiente devra alors subir une biopsie au trocart ou une biopsie excisionnelle. Le Schéma 3 résume ceci. Idéalement, toute masse suspecte à l’examen physique ou à l’échographie devra subir une biopsie au trocart sous échographie ou sous stéréotaxie.

Schéma 3 -

La biopsie au trocart, grâce à un plus gros calibre (14 à 18), permet de prélever plus de matériel : ainsi, l’expertise du cytopathologiste n’est plus en cause pour l’interprétation. La biopsie au trocart est effectuée le plus souvent sous stéréotaxie (guidage mammographique), surtout lorsque la lésion est profonde, proche de la paroi thoracique ou lorsqu’elle comporte du micro calcifications, ces dernières n’étant habituellement pas visibles à l’échographie.

La biopsie sous guidage échographique est utile surtout lorsque la masse n’est pas palpable : le passage de l’aiguille ou du trocart dans la lésion suspecte est facilité. La biopsie au trocart permet de différencier une hyperplasie focale atypique d’un carcinome canalaire in situ ou d’une maladie invasive.

De petits implants métalliques peuvent être mis en place  (et laissés) lors de la biopsie sous échographie pour permettre de bien localiser une très petite lésion ou pour définir les rebords d’une large lésion. Ils sont utiles pour les examens de contrôle ou lors d’une chirurgie.

La maladie de Paget est particulière : presque tous les cas sont associés à un carcinome in situ ou un carcinome invasif sous-jacent alors que près de la moitié des cas n’auront pas d’anomalies à la mammographie 35. L’investigation devrait donc être poursuivie par des biopsies.

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