Les symptômes et les signes

La plupart des cas de cancers du sein symptomatiques se présentent par une masse nouvelle unique, dite "dominante", c'est-à-dire une masse qui se différencie du reste de la glande à la palpation. Puis le sein est un organe en surface, le cancer du sein est relativement facile à détecter par les patientes elles-mêmes. L'apparition d'un nodule indolore non cyclique et non influencé par le cycle menstruel est suspecte. Il est important de rappeler aux femmes de consulter rapidement, en moins de 1-2 semaines, en cas de sensation anormale à un sein.

Cette masse habituellement non douloureuse est découverte le plus souvent fortuitement par la patiente. À peine 1,2 à 6,7 % des femmes auront de la douleur comme symptôme de présentation du cancer du sein 1. Lors de la consultation pour une masse au sein, une anamnèse complète inclut la date de la découverte du nodule, les changements de taille dans le temps, la présence ou non d’un écoulement mamelonnaire ainsi que la variation de taille avec le cycle menstruel. Il peut arriver que les premiers symptômes de cancer du sein soient ceux de son extension régionale axillaire, donc une douleur à l’aisselle, une douleur irradiée au bras ou un gonflement du bras.

Une masse au sein de consistance dure avec des contours et une surface irrégulière est suspecte. Une masse de plus de 2 cm fixe est aussi particulièrement suspecte. Une rougeur diffuse du sein peut simuler une mastite et témoigne d'une inflammation agressive.

Malheureusement, une proportion significative des tumeurs malignes ne correspond pas à cette description dite "classique" : 38 % sont molles ou d’allure kystique, 61 % sont mobiles, 41 % sont lisses et 28 % font moins de 2 centimètres 2. En effet, même avec une grande expérience, un clinicien ne pourra pas porter un diagnostic fiable de lésion bénigne ou de lésion cancéreuse sur la seule foi de son anamnèse et de son examen physique. Les données démontrent que des cliniciens expérimentés se trompent dans environ 7 % des cas. L’examen physique seul aurait une valeur prédictive positive de 73 % et une valeur prédictive négative de 87 %, ceci étant largement insuffisant pour nos patientes en regard de l’agressivité de la maladie 3 4.

La présence ou l’absence de malaise ou de douleur au sein ne donc doit pas influencer la décision de poursuivre l’investigation.

Si la lésion ne semble pas suspecte et que la patiente à moins de 35 ans, on peut choisir de réexaminer la masse une semaine après les menstruations pour voir si elle est encore palpable ou plus petite. Heureusement, la plupart des masses ainsi décelées sont bénignes, mais toute nouvelle masse au sein qui ne disparaît pas mérite une investigation quelque soit son apparence à l’examen physique. Typiquement, un kyste ou un fibroadénome sera lisse et mobile, mais ces signes ne suffisent pas à confirmer le diagnostic de bénignité d’une lésion.

On recherche à l’examen physique des adénopathies fixes ou mobiles, aux aisselles et aux creux sus claviculaires. Les autres signes de possible cancer du sein sont d’autres masses fixes dans la glande, un épaississement cutané qui peut aller jusqu’au signe de la peau d’orange, une ulcération cutanée, une rétraction de la peau au dessus de la tumeur ou du mamelon, une inversion du mamelon qui fait soupçonner une Maladie de Paget lorsqu’il est ulcéré, ou un écoulement unilatéral du sein quelque soit sa couleur, séreux, sanglant ou sérosanguinolent (4 à 20 % des cas de cancer). Seul l’écoulement laiteux est d’emblée bénin et le plus souvent bilatéral (galactorrhée).

Moins de 5 % des nouveaux cas de cancers du sein en Occident se présentent d’emblée par une forme localement avancée, c'est-à-dire une masse de plus de 5 centimètres, une extension à la paroi thoracique, de la peau d’orange ou une atteinte des adénopathies régionales.

Le cancer inflammatoire du sein est un diagnostic clinique et non pathologique : on note une induration diffuse de la peau, un érythème qui peut être prononcé, une douleur, une masse mal définie à croissance rapide, une peau d’orange et une augmentation rapide de la taille du sein affecté. Lors du diagnostic, la plupart de ces cas ont des adénopathies axillaires palpables et un tiers a déjà des métastases 5. La similarité avec une mastite ou un abcès peut retarder le diagnostic. On appelle Cancer du sein inflammatoire secondaire celui qui survient lors d’une récidive d’un cancer du sein qui n’était pas inflammatoire au départ.

Chez une femme de plus de 35 ans avec un nodule ou des symptômes anormaux, on suggère un délai maximal de 2 à 6 semaines pour poser le diagnostic de cancer du sein (résultat de la pathologie).

• 1. Smith, RL, Pruthi, S, Fitzpatrick, LA. Evaluation and management of breast pain. Mayo Clin Proc 2004; 79 :353
• 2. Venet, L, Strax, P, Venet, W, Shapiro, S. Adequacies and inadequacies of breast examinations by physicians in mass screening. Cancer 1971; 28 :1546
• 3. Rimsen, A, Stenkvist, B, Johanson, H, Lindgren, A. The diagnostic accuracy of palpation and fine needle biopsy and an evaluation of their combined use in the diagnosis of breast lesions : report of a prospective study in 1244 women with symptoms. Ann Surg 1975; 182 :1
• 4. Van Dam, PA, Van Goethem, ML, Kersschot, E et al. Palpable solid breast masses : Retrospective single and multimodality evaluations of 201 lesions. Radiology 1988; 166 :435
• 5. Kleer, CG, van Golen, KL, Merajver, SD. Molecular biology of breast cancer metastasis - inflammatory breast cancer : clinical syndrome and molecular determinants. Breast Cancer Res 2000; 2 : 423