La découverte à la mammographie d’une lésion suspecte

La majorité des cancers du sein, 90 % environ, sont découverts à la mammographie Schéma 1 1. À peine 10 % des cancers sont découverts à l’examen physique. La mammographie diagnostique effectuée sur des patientes symptomatiques offre une sensibilité supérieure, mais une spécificité inférieure à la mammographie effectuée sur des femmes asymptomatiques (dépistage). La valeur prédictive positive de la mammographie pour les femmes symptomatiques est de 21,8 %, la sensibilité de 85,8 % et la spécificité de 87,7 % 2. La sensibilité et la spécificité de la mammographie augmentent avec l’âge en raison de la densité réduite du sein chez les femmes plus âgées. La détection d'un masse au sein implique un risque plus élevé de cancer comparé au dépistage et un risque plus élevé de grosse tumeur puisque celle-ci est palpable et/ou symptomatique: les cliniciens de 1e ligne doivent être conscients de ceci est s'assurer de respecter les délais de réréfence sécuritaires de 2 semaines maximum à un spécialiste dès la suspicion de cancer (échographie positive, masse palpable, biopsie positive). Des données récentes supportent le risque augmenté de mortalité par cancer du sein lorsque ce délai de 2 semaines de référence est dépassé.

Certains systèmes publics de santé mesurent de façon systématique au niveau national et régional les délais de référence pour mettre en place des mécanismes rapides de références 3.

Une approche intégrée entre le médecin traitant, le radiologiste et le chirurgien est essentielle pour éviter les délais indus et les biopsies inutiles. Tout doit être fait pour réduire au maximum l’intervalle entre une mammographie anormale ou la palpation d’une masse et le diagnostic du cancer. Si la lésion est palpable et suspecte cliniquement, une biopsie est indiquée d'emblée quelque soit le résultat de l’imagerie en raison des faux négatifs possibles à l'imagerie : au moindre doute on devrait donc référer d’emblée la patiente au spécialiste qui pourra effectuer lui même cette biopsie ou accélérer l'accès à la biopsie sous stéréotaxie Schéma 2 et Schéma 3. 

Les anomalies recherchées à la mammographie diagnostic sont, entre autres, des masses spiculées dans les tissus mous : 90 % de ces cas seront d’origine cancéreuse. Les autres images possiblement retrouvées dans le cas de cancers du sein sont des calcifications regroupées (60 % des cas), des masses à contour irrégulier et des masses lobulées. Moins de 10 % des cancers se présentent par des masses rondes ou ovales bien définies mais cela est possible et ne doit pas suffire à éliminer la possibilité de cancer 4. Si une anomalie est détectée à la mammographie, le radiologiste pourra suggérer des clichés supplémentaires avec compression ou agrandissement, et/ou une échographie. Si une anomalie persiste sur ces examens, ou si le nodule grossit, la patiente devra subir une biopsie sans délai.

Schéma 1 -

Algorithme d’évaluation dans le cas d’une mammographie anormale
Mammographie anormale (Comparaison avec les films précédents si disponibles)
Selon les recommandations du radiologiste : Clichés complémentaires de mammographie (clichés de compression, agrandissements) avec ou suivi d'une échographie au besoin
Résultat normal ou bénin des imageries diagnostics	Résultat anormal des imageries diagnostics
Masse suspecte cliniquement (fixe, en croissance): Biopsie malgré tout Sinon: Retourner au dépistage de base, ou Fréquence accrue de dépistage selon la recommandation du radiologiste.	Référer à un centre d’investigation (CRID au Québec*) Biopsie sous échographie ou stéréotaxie.   * Centre régional d’investigation désigné

• 1. Smart, CR, Hartmann, WH, Beahrs, OH, Garfinkel, L. Insights into breast cancer screening of younger women. Evidence from the 14-year follow-up of the Breast Cancer Dectection Demonstration Project. Cancer 1993; 72 :1449
• 2. Barlow, WE, Lehman, CD, Zheng, Y et al. Performance of diagnostic mammographiy for women with signs or symptoms of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94 :1151
• 3. Moller, H et al ; Use of the English urgent referral pathway for suspected cancer and mortality in patients with cancer : cohort study. BMJ 2015. 2015 ; 351:h5102
• 4. Stomper, PC. Breast imaging. In : Atlas of Breast Cancer, Hayes, DF(Ed). Mosby, Philadelphia 2000. P.54.