Le dépistage du cancer du sein pour des femmes à faible risque

Le Tableau II résume les recommandations canadiennes de 2011 quant au dépistage du cancer du sein chez les femmes à faible risque, la majorité des patientes. A noter que des recommandations seront probablement remises à jour en 2017-2018 en raison des nombreuses controverses soulevées ces dernières années.

Aucune donnée actuelle ne supporte le dépistage avant 40 ans ou après l'âge de 74 ans pour les femmes à "faible risque" de cancer (celles qui n'ont pas de facteur de risque augmenté).

Tableau II -

Les évidences actuelles supportent encore le dépistage du cancer du sein pour toutes les femmes mais les données récentes sur l'efficacité de ce dépistage font l'objet de controverses d'où la nécessité d'informer les femmes au préalable des limites de ce dépistage et du risque significatif d'anxiété et d'examens inutiles en cas de rappel. La recommandation de lecture d'un "Outil d'aide à la prise de décision pour le dépistage du cancer du sein", tel que l'outil canadien doit être encouragée avant de procéder au dépistage 2.

Les controverses actuelles portent sur la sensibilité supérieure de la mammographie digitale (plus de rappels), sur la très grande variabilité du pourcentage de rappel après une mammographie (selon le radiologiste ou le groupe de radiologiste), du taux élevé de femmes rappelées après une mammographie, rappelées pour subir des examens supplémentaires et de la possibilité de "surdiagnostic" de petits cancers du sein qui n'auraient pas évolués s'ils n'avaient pas été détectés.

Plusieurs affirment encore qu'une partie significative de la baisse de mortalité par cancer du sein des dernières années serait attribuable à la détection précoce de ces petites tumeurs: en effet, la proportion des petites tumeurs (moins de 2 cm) est passé de 36% à 68% alors que la proportion des tumeurs plus grandes (plus de 2 cm) est passée de 64% à 32%. Mais ce revirement semble associé, du moins en partie, à la découverte d'un plus grand nombre de petits cancers du sein sans diminution du nombre absolu de grandes tumeurs. Certains avancentdonc que la mortalité diminuée par cancer du sein serait en grande partie reliée non pas au dépistage, mais à l'amélioration des traitements pour les plus grosses tumeurs. Ces mêmes experts émettent l'hypothèse que la réduction de mortalité des petites tumeurs serait reliée à la découverte d'un plus grand nombre de petites tumeurs "sur-diagnostiquées" et non pas du dépistage précoce 3. On voit donc ici l'importance de mettre en contexte le dépistage de certains cancers au fur et à mesure que les données d'efficacité se précisent à l'échelle des populations dépistées (nombre absolu de vies sauvées, nombre de femmes à dépister pour sauver une vie = NNS, pourcentage de faux positifs avec coûts associés, coût par vie sauvée par le dépistage).

Le dépistage du cancer du sein entre l’âge de 50 à 69 ans a fait l’objet au Canada, au cours des dernières années, de programmes publics intensifs. Mais aucune province canadienne n’a encore atteint la cible nationale, celle de dépister "au moins 70 % de femmes du groupe cible pour en arriver à une réduction de 25 % du taux de mortalité par cancer du sein". Selon le Groupe Canadien d’Examen Médical Périodique (mise à jour 2011), ce dépistage devrait être constitué uniquement d’une mammographie aux deux ans entre l’âge de 50 et 69-74 ans Tableau II 4 5. En effet, l’examen des seins par le médecin est si peu sensible qu'il ne fait plus partie des recommandations de base du dépistage du cancer du sein, tout comme l'examen des seins par les femmes elles-mêmes 6.

Les mammographies de dépistage effectuées chez des femmes de 50 ans et plus offrent une sensibilité d’environ 90 % pour la détection du cancer, et non 100 % : il faut le préciser aux patientes. La sensibilité des mammographies de dépistage varie individuellement selon l’âge de la patiente, la densité de ses seins, le fait de prendre ou non une hormonothérapie de remplacement et l’expertise du radiologiste. Le fait d’avoir des prothèses mammaires réduitrait la sensibilité de l’examen 7.

Les mammographies de dépistage détectent surtout des cancers du sein précoces 8. Environ 1,6 % des femmes dépistées doivent subir une biopsie. Parmi les femmes dépistées 0,53 % ont un diagnostic confirmé de cancer dont 78 % sans atteinte des ganglions donc à un stade précoce 9.

Des données nord-américaines démontrent qu'une moyenne de 10 à 12,6 % des femmes dépistées pour la première fois sont rappelées pour procéder à des examens plus poussés, plus souvent avec les imageries digitales puisqu'elles sont plus sensibles (11-12% en moyenne). Les rappels sont moins fréquents (6, 7% en moyenne) avec les mammographies subséquentes, surtout si les femmes retournent au même service de radiologie ou si elles amènent les imageries précédentes pour permettre la comparaison. En raison de la grande variabilité  des taux de rappels entre radiologistes pour une interprétation anormale des mammographies de dépistage, les autorités publiques surveillent les taux annuels de rappels locaux et régionaux et en avisent les radiologistes concernés. Certains systèmes publics de santé émettent des normes maximales de rappels au-delà desquelles le dépistage perd de son efficience en raison d'un trop grand nombre de femmes sans cancer rappelées et testées inutilement (examen faux positif). En effet, les ressources en santé ne sont pas inépuisables: les recommandations en faveur d'un dépistage donné sont donc basées sur l'efficience de la mesure préventive, entre autre sur la capacité de sauver un certain nombre de vies sans coûts de santé excessifs et sans faire souffrir inutilement un grand nombre de patients dépistés (examens inutiles, anxiété).

Certaines données récentes semblent supporter le fait que les femmes nord-américaines sont plus souvent rappelées après une mammographie de dépistage que les femmes européennes alors que les examens complémentaires ne révèlent pas plus de cancer 10.

Le nombre de faux positifs à la mammographie de dépistage est à ce point élevé dans certains systèmes de santè ce qu'il en devient une source d'inquiétude pour de nombreuses patientes, sans compter les coûts élevés pour un système de santé et le temps requis des professionnels pour ces rappels et les investigations supplémentaires, temps et énergie qui peuvent réduire l'accès aux femmes qui ont réellement un cancer.

On peut réduire l'anxiété des femmes rappelées en s’assurant à tout le moins d'avoir des délais rapides entre un dépistage positif et l’investigation qui suit un résultat anormal de mammographie de dépistage 11. On dispose en effet de données sur les risques encourus par les patientes lorsque l’investigation après un dépistage ou une détection clinique est retardé, ainsi que sur les délais entre le diagnostic et le traitement d’un cancer du sein. Ces délais doivent être réduit le plus possible puisque ce cancer peut être aggressif.

Les "délais de système" après un dépistage positif pour cancer du sein peuvent survenir à plusieurs niveaux, tous importants, et qui demandent une coordination fluide de l'investigation. Celle-ci peut être plus rapide dans les Centres intégrés du sein sinon dans certains petits milieux où l'accès de base est plus rapide.

Les zones de délais dans le dépistage du cancer du sein sont les suivantes:

-Délai pour obtenir des clichés complémentaires de mammographie ciblés sur les anomalies,

-Délais pour obtenir une échographie mammaire diagnostic mais aussi son rapport (délai de lecture par les radiologistes)

- Délai pour obtenir une biopsie de la lésion suspecte à l'imagerie, 

- Délai pour obternir le rapport de la biopsie (délai d'obtention des rapports de pathologie)

- Délai pour recevoir le premier traitement (chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie).

On divise aussi les "délais de systèmes" pour le cancer du sein entre 3 catégories:

- Le délai de diagnostic (le délai entre le 1e examen de dépistage ou la 1e consultation de détection avec un médecin pour un symptôme et la date du diagnostic pathologique).

- Le délai pour amorcer le traitement (le délai entre la date du diagnostic pathologique et l'initiation du traitement)

- Le délai total qui englobe les 2 délais ci-dessus.

Les données supportent un délai global de moins de 3 mois si on veut réduire le risque de progression et de décès chez les femmes dépistées 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22.

A noter que les "délais de système" acceptables diffèrent selon qu'il s'agit d'un dépistage du cancer du sein (plus petites lésions asymptomatiques) versus une détection de cancer du sein (symptômes et/ou masse palpable) où la masse est habituellement plus grosse et donc plus à risque d'évolution.  Mais ll faut ici aussi tenir compte du fait que la taille de la tumeur ne suffit pas en elle-même pour déterminer le degré de l'agressivité du cancer, certains étant indolents malgré leur grande taille.

Le National Health Service anglais propose des recommandations générales utiles pour guider le médecin de première ligne, recommandations applicables à la plupart des cancers rapidement évolutifs Tableau III. Ces recommandations font reprises par la direction québécoise de cancérologie pour les praticiens de 1e ligne.

Tableau III -

Le dépistage des femmes entre 40 et 50 ans semble apporter moins de bénéfices en raison de la plus faible incidence de la maladie à cet âge, de la progression plus rapide de la maladie chez les jeunes femmes et du taux plus élevé de faux positifs en raison de la densité accrue de la glande mammaire jeune. Il n’est plus recommandé d’enseigner l’auto examen des seins à toutes les femmes en raison de l’absence de bénéfices démontrés et de la possibilité d’engendrer de l’anxiété et des examens inutiles (Recommandation D)  26 27.

Le dépistage des femmes âgées de 70 à 74 ans est maintenant recommandé : contrairement aux Canadiens et aux Européens, les Américains ciblent pour leur dépistage toutes les femmes âgées de 40 ans et plus, sans limites d’âge supérieur (Recommandation B - 2002) 28.

Le Programme Québécois de Dépistage du Cancer du Sein (PQDCS) permet à toutes les femmes d’y participer si elles le désirent, sur prescription médicale ou non, en autant qu’elles fassent partie des groupes désignés Tableau IV : elles n’ont qu’à se présenter à un centre désigné de leur région. Ce programme offre une relance postale aux deux ans ainsi qu’un envoi postal de tout résultat anormal à la fois au médecin traitant et à la patiente. Si la mammographie et les examens complémentaires sont anormaux, la patiente sera alors dirigée vers un Centre de Référence pour investigation et diagnostic (CRID) 29. Un document détaillé portant sur le PQDCS est disponible pour les praticiens de première ligne de la province du Québec 30. Le tableau IV résume les lignes directrices de ce programme de dépistage.

Tableau IV -

Une publication récente vient de remettre en question la présomption que la mise en place d’un programme populationnel de dépistage du cancer du sein réduirait de 25 % la mortalité par ce cancer 33. Mais il est intéressant de noter qu’aux États-Unis que l’introduction d’un programme de dépistage coïncide avec une diminution de 27 % de l’incidence des cancers avancés du sein depuis 1975 34. Une étude américaine récente attribue cette baisse aux mammographies de dépistage, dans l’ordre de 28 à 65 %, le reste étant attribué à l’amélioration des traitements adjuvants 35.

• 1. Canadian Task Force on Preventive Health Care, « Recommendations on screening for breast cancer in average-risk women aged 40-74 years », Canadian Medical Association Journal (CMAJ), 2011, vol. 183, no 17, p. 1991- 2001. http://canadiantaskforce.ca/guidelines/published-guidelines/breast-cancer/
• 2. Groupe canadien sur les soins de santé préventifs http://canadiantaskforce.ca/cancer-du-sein-recommandations-du-depistage-...
• 3. Welch, G et al; Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and Mammography Screening Effectiveness; N Engl J Med 2016;375:1438-47
• 4. Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs 2011. Recommandations of screening for breast cancer in average-age women aged 40-74 years. Canadian medical association journal CMAJ. 2011; vol 183, no 17, pp 1991-2001 www.phac-aspc.gc.ca
• 5. Ministère de la santé et des services sociaux MSSS. Recommandations du groupe canadiens sur les soins de santé préventifs et impact sur le Programme québécois de dépistage du cancer du sein PQDCS. Document d'information 2011.
• 6. Bobo, JK, Lee, NC, Thames, SF. Findings from 752 081 clinical breast examinations reported to a national screening program from 1995 through 1998. J Natl Cancer Inst 2000; 92 :971
• 7. Miglioretti, DL, Rutter, CM, Geller, BM, Cutter, G. Effect of Breast augmentation on the Accuracy of Mammography and Cancer Characteristics. JAMA 2004; 291 :442
• 8. Humphrey, LL, Helfand, M, Chan, BK, Woolf, SH. Breast cancer screening : a summary of the evidence for the U .S . Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137 :347
• 9. Weaver, DL, Rosenberg, RD, Barlow, WE, et al. Pathologic findings from the Breast Cancer Suveillance Consortium : population-based outcomes in women undergoing biopsy after screening mammography. Cancer 2006; 106 :732
• 10. Brown, ML, Houn, F, Sickles, EA, et al. Screening mammography in community practice : positive predictive value of abnormal findings and yield of follow-up procedures. AJR Am J Roentgenol 1995 : 165 :1373
• 11. Barton, MB, Morley, DS, Moore, S et al . Decreasing women’s anxieties after abnormal mammograms : a controlled trial. J Natl Caner Inst 2004; 96 :529
• 12. Richards, MA et al. The influence on survival of delay in presentation and treatment of symptomatic breast cancer. Br J Cancer 1999 ; 79 :858-864
• 13. Richards, MA et al. Influence of delay on survival in patients with breast cancer : a systematic review. Lancet 1999. 353 :858-926
• 14. Richard J. Bleicher, MD1; Karen Ruth, MS2; Elin R. Sigurdson, MD, PhD1; et al ; Time to Surgery and Breast Cancer Survival in the United States; JAMA Oncol. 2016;2(3):330-339.
• 15. Del Turco MR, Ponti A, Bick U, et al. Quality indicators in breast cancer care. Eur J Cancer. 2010; 46(13):2344-2356.
• 16. Bleicher RJ, Ruth K, Sigurdson ER, et al. Preoperative delays in the US Medicare population with breast cancer. J Clin Oncol. 2012;30(36):4485- 4492.
• 17. Bilimoria KY, Ko CY, Tomlinson JS, et al. Wait times for cancer surgery in the United States: trends and predictors of delays. Ann Surg. 2011;253 (4):779-785.
• 18. Shin DW, Cho J, Kim SY, et al. Delay to curative surgery greater than 12 weeks is associated with increased mortality in patients with colorectal and breast cancer but not lung or thyroid cancer. Ann Surg Oncol. 2013;20(8):2468-2476.
• 19. McLaughlin JM, Anderson RT, Ferketich AK, Seiber EE, Balkrishnan R, Paskett ED. Effect on survival of longer intervals between confirmed diagnosis and treatment initiation among low-income women with breast cancer. J Clin Oncol. 2012;30(36):4493-4500.
• 20. Sainsbury R, Johnston C, Haward B. Effect on survival of delays in referral of patients with breast-cancer symptoms: a retrospective analysis. Lancet. 1999;353(9159):1132-1135.
• 21. Brazda A, Estroff J, Euhus D, et al. Delays in time to treatment and survival impact in breast cancer. Ann Surg Oncol. 2010;17(suppl 3):291-296.
• 22. NICE ; Cancer pathways UK - Suspected cancer recognition and referral : site or type of cancer. - Suspected cancer recognition and referral : symptoms and findings. - Suspected cancer recognition and referral : primary care investigation findings https://pathways.nice.org.uk/pathways/suspected-cancer-recognition-and-r...
• 23. Department of Health- United Kingdom; Cancer waiting time- 2008-2011 www.dh.gov.uk
• 24. NICE- National Institute for Clinical Excellence- UK- Suspected cancer: recognition and referral guidance NG 12; 2015 www.nice.org.uk (link is external) www.nice.org.uk/guidance/ng12
• 25. MSSS- Ministère de la santé et des services sociaux- Direction québécoise de cancérologie/Professionnels/Détection du cancer par le médecin de famille http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/cancer/detection-du-cancer-par...
• 26. Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs. www.phac-aspc.gc.ca
• 27. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. - www.ahrq.gov
• 28. United States Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services - Page générale : www.ahrq.gov
• 29. Programme Québécois de dépistage du Cancer du sein - www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/pqdcs/index.php?accueil
• 30. Programme Québécois de Dépistage du Cancer du Sein- PQDCS; Document de première ligne - www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/pqdcs/index.php?accueil
• 31. Programme Québécois de dépistage du Cancer du sein - www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/pqdcs/index.php?accueil
• 32. Fisher, B. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer : National surgical adjuvant breast and bowel project B-24 randomized controlled trial. Lancet 1999; 353 :1993
• 33. Gotzsche, PC, Nielsen, M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.:CD001877
• 34. Garfinkel, L, Boring ,CC, Heath ,CW. Jr. Changing trends. An overview of breast cancer incidence and mortality. Cancer. Jul 1 1994;74 (1 Suppl):222-227.
• 35. Berry ,D, Cronin, K, Plevritis ,S et al. Effect of Screening and Adjuvant Therapy on Mortality from Breast Cancer. NEJM 2005;353,1784-1792.