Le dépistage du cancer du sein pour des femmes à risque "moyen" donc faible

Le Tableau II résume les recommandations canadiennes et québécoises 2024/2025 quant au dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque moyen,  la majorité des patientes. Il est recommandé de procéder à une mammographie (imagerie 2D) aux 2 ans à partir de 50 ans.

A noter que nous assistons à une transition vers un dépistage plus précoce, avant l'âge de 50 ans, en Amérique du Nord et en Europe. Les recommendations ci-dessous risquent de changer selon les décisions locales et nationales de santé publique. 

Terminologie

La terminologie du niveau de de risque de cancer du sein peut porter à confusion,  entre "moyen" et "modéré" surtout:

1) Le terme "risque moyen" (average risk) regroupe la majorité des femmes, celles qui n'ont pas de facteurs de risque individuels,  familiaux ou génétiques. On utilise moins le terme "faible" car le risque de cancer du sein est important pour toutes les femmes. 

2) Le terme risque "modéré" utilisé dans certaines publications comme celles de l'INESSS (Institut National d'Excellence en Santé du Québec), regroupe des femmes qui présentent un facteur de risque de cancer du sein, mais sans facteur génétique:

- Une parente du 1e degré avec un cancer du sein après la ménopause

- Deux parentes du 2e degré avec un cancer du sein

- Une densité mammaire élevée (75% et plus du tissu mammaire)

- Antécédents d'hyperplasie atypique à un sein

- Maladie du sein proliférative 

- Utilisation prolongée (plus de 5 ans) de l'hormonothérapie combinée, donc avec un progestatif

- Nulliparité

- Première grossesse tardive, après 30 ans 

3) Les femmes avec un risque élevé de cancer du sein sont celles qui qui présentent un facteur génétique (certains les divisent même en risque élevé et très élevé): ces femmes devraient être suivies dès leur jeune âge (30 ans et même plus jeunes pour certaines) par des experts en génétique du cancer du sein. Les femmes avec un risque élevé de cancer du sein ont pour la plupart un facteur génétique qui justifie le recours à des protocoles intensifs de surveillance (résonances magnétiques, suivi dans une clinique de cancers héréditaires)1. 

Le dépistage du cancer du sein commence avant 50 ans dans plusieurs systèmes de santé 

Comme les données actuelles démontrent une augmentation d'incidence du cancer du sein à partir de l'âge de 45 ans, certains experts estiment qu'il en résulterait un bénéfice positif pour les femmes dépistées (baisse de mortalité). Pour cette raison , le dépistage à partir de l'âge de 45 ans et même 40 ans est en cours d'instauration dans plusieurs systèmes de santé, aux États-Unis surtout2. Cette tendance fait suite aux recommandations de l'American Cancer Society en 2015 qui suggère des mammographies annuelles "possibles" à partir de 40 ans, annuellement ensuite entre 45 ans à 54 ans puis espacées aux 2 ans à partir de 55 ans. 

De son côté l'organisme américain expert en mesure préventives le US American Task force recommande un dépistage à partir de 40 ans, aux 2 ans.

Les européens n'ont pas tous les mêmes recommandations. Les guides de pratique européens ne recommandent pas de dépistage systématique avant l'âge de 45 ans mais ils recommandent un dépistage systématique entre 45 et 69 ans, avec une poursuite "possible" du dépistage jusqu'à 74 ans (femmes en bonne condition générale avec une bonne espérance de vie)34. 

Au Québec, les femmes à risque modéré peuvent débuter le dépistage à 40 ans après avoir discuté des avantages et des désavantages associés au dépistage chez des femmes plus jeunes (plus de rappel car les seins sont plus denses, plus de biopsies négatives, plus d'inquiétudes)5. Ce dépistage ne fait pas partie du dépistage systématique populationnel mais plutôt du cas par cas, après consentement éclairé. Le dépistage populationnel au Québec est entre 50 ans et 74 ans. 

Données à partager avec les patientes: 50 et 69 ans, pour 1000 femmes ayant passé un dépistage du cancer du sein par mammograhie sur une période de 11 ans, 26 subiront une biopsie inutile et 204 obtiendront des résultats de mammographie positifs sans cancer menant à de l'anxiété et des tests inutiles. Ces chiffres devraient être expliqués aux patientes avant de procéder au dépistage (consentement éclairé).

Au Canada, le Groupe d'examen canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) a maintenu en 2024 sa recommandation de ne pas dépister les femmes à risque "moyen" et "modéré" avant l'âge de 50 ans.  Selon eux, les biopsies inutiles, les inquiétudes, les faux positifs et le surdiagnostics ne justifient pas un dépistage avant l'âge de 50 ans chez ces femmes. Ils recommandent donc toujours un dépistage aux 2 ans entre 50 ans et 74 ans. Après l'âge de 74 ans on ne dispose pas de données robustes pour justifier un dépistage systématique: ce sera du cas par cas, à discuter avec les patientes qui sont en bonne condition générale avec une bonne espérance de vie6. 

Les recommandations canadiennes actuelles (depuis 2024) sont les plus conservatrices en Amérique du Nord: elles ont fait l'objet de nombreuses controverses en raison de la pression médiatique forte en faveur d'un dépistage plus tôt. Elles pourraient changer de nouveau. A noter que le GECSSP a été dissolu en mars 2026 : les recommandations canadiennes de dépistage sont reprises par le Comité consultatif national sur les services préventifs en santé (CCNSPS) de l'Agence de Santé publique du Canada (ASPC). Les cliniciens canadiens devraient surveiller les prochaines mises à jour. 

Recommandations canadiennes 2024 de dépistage chez les femmes à faible risque 

Mammographies aux 2 à 3 ans entre 44 et 50 ans : données probantes de qualité moyenne.

Mammographies aux 2 à 3 ans entre 50 et 69 ans : données probantes de qualité moyenne.

Mammographies aux 2 à 3 ans pour les femmes de 70 ans et plus en bonne condition générale*  :données probantes de faible qualité.

Tableau IV -

Chiffres à donner aux patientes lors de la discussion avant le dépistage (consentement éclairé)8 910

La tomosynthèse

Bien que la tomosynthèse (image en 3D) puisse être une alternative à la mammographie pour le dépistage du cancer du sein il n'y a pas actuellement de preuves justifiant le passage à cette modalité de dépistage pour les femmes à faible risque mais aussi à risque modéré (cancer du sein chez une proche du 1e degré mais sans syndrome génétique, avec un risque à vie de 15-20% de cancer du sein). Si la tomosynthèse est utilisée, elle doit être combinée avec une projection 2D synthétique (3D+2Ds) pour réduire la dose d'irradiation qui plus élevée sinon12. 

Tableau II -

Les délais dans l'investigation d'un possible cancer du sein après un dépistage mammographie positif sont à surveiller pour ne pas réduire l'efficacité du dépistage (les délais augmentent le risque de progression) et ne pas faire vivre des inquiétudes aux femmes pendant une longue période de temps. Les délais à surveiller dans le cadre d'un programme de dépistage par la santé publique sont : 

-Délai pour obtenir des clichés complémentaires de mammographie, ciblés sur les anomalies,

-Délais pour obtenir une échographie mammaire diagnostic ET son rapport (délai de lecture par les radiologistes),

- Délai pour obtenir une biopsie de la lésion suspecte à l'imagerie ET son rapport, 

- Délai pour recevoir le premier traitement (chirurgie, chimiothérapie, thérapie endocrinienne, radiothérapie, etc.).

On divise les "délais de systèmes" pour le cancer du sein entre 3 étapes:

- Le délai de diagnostic (entre le 1e examen de dépistage, l'apparition d'un symptôme ou d'un signe et la 1e consultation avec un médecin experte en cancer du sein). Ce délai inclut les imageries de base (mammographie, échographie)

- Le délai pour amorcer le traitement :délai entre la date du diagnostic pathologique  (résultat de la biopsie) et l'initiation du traitement

- Le délai total qui englobe les 2 délais ci-dessus.

Les données supportent un délai global de moins de 3 mois si on veut réduire le risque de progression et de décès chez les femmes dépistées  16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26.

A noter que les "délais de système" acceptables diffèrent selon qu'il s'agit d'un dépistage du cancer du sein (plus petites lésions asymptomatiques) versus une détection de cancer du sein (symptômes et/ou masse palpable) où la masse est habituellement plus grosse et donc plus à risque d'évolution rapide.  Mais ll faut ici aussi tenir compte du fait que la taille de la tumeur ne suffit pas en elle-même pour déterminer le degré de l'agressivité du cancer, certains cancers étant indolents malgré leur grande taille.

Le National Health Service anglais propose des recommandations générales utiles pour guider le médecin de première ligne, recommandations applicables à la plupart des cancers rapidement évolutifs Tableau III. Ces recommandations font reprises par la direction québécoise de cancérologie pour les praticiens de 1e ligne.

Tableau III -

• 1. INESSS Dépistage du cancer du sein par tomosynthèse mammaire. Mai 2024
• 2. Oeffinger Kc et al; Breast cancer Screening for women at average risk; JAMA 2015; 314(15); 1599-1614
• 3. European guidelines on breast cancer screening and diagnosis.
• 4. Rossi PG et al; New recommandations on mammographie screening for women over 70 years. Épidemiol Prev 2023; 47(3): 192-197
• 5. Programme québécois de dépistage du cancer du sein. PQDCS
• 6. Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) (2024)- Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Recommandations provisoires sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque moyen.
• 7. Programme Québécois de dépistage du Cancer du sein - www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/pqdcs/index.php?accueil
• 8. Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) (2024)- Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Recommandations provisoires sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque moyen.
• 9. Cancer Care Ontario; Outil d'aide à la décision
• 10. Bennett A, et coll. Screening for breast cancer: a systematic review update to inform the Canadian Task Force on Preventive Health Care guideline. Systematic Reviews. 2024.
• 11. Groupe canadien d'examen médical périodique 2024
• 12. INESSS Dépistage du cancer du sein par tomosynthèse mammaire. Mai 2024
• 13. Programme québécois de dépistage du cancer du sein PQDCS
• 14. Bennett A, et coll. Screening for breast cancer: a systematic review update to inform the Canadian Task Force on Preventive Health Care guideline. Systematic Reviews. 2024.
• 15. Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) (2024)- Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Recommandations provisoires sur le dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque moyen.
• 16. Richards, MA et al. The influence on survival of delay in presentation and treatment of symptomatic breast cancer. Br J Cancer 1999 ; 79 :858-864
• 17. Richards, MA et al. Influence of delay on survival in patients with breast cancer : a systematic review. Lancet 1999. 353 :858-926
• 18. Richard J. Bleicher, MD1; Karen Ruth, MS2; Elin R. Sigurdson, MD, PhD1; et al ; Time to Surgery and Breast Cancer Survival in the United States; JAMA Oncol. 2016;2(3):330-339.
• 19. Del Turco MR, Ponti A, Bick U, et al. Quality indicators in breast cancer care. Eur J Cancer. 2010; 46(13):2344-2356.
• 20. Bleicher RJ, Ruth K, Sigurdson ER, et al. Preoperative delays in the US Medicare population with breast cancer. J Clin Oncol. 2012;30(36):4485- 4492.
• 21. Bilimoria KY, Ko CY, Tomlinson JS, et al. Wait times for cancer surgery in the United States: trends and predictors of delays. Ann Surg. 2011;253 (4):779-785.
• 22. Shin DW, Cho J, Kim SY, et al. Delay to curative surgery greater than 12 weeks is associated with increased mortality in patients with colorectal and breast cancer but not lung or thyroid cancer. Ann Surg Oncol. 2013;20(8):2468-2476.
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• 26. NICE ; Cancer pathways UK - Suspected cancer recognition and referral : site or type of cancer. - Suspected cancer recognition and referral : symptoms and findings. - Suspected cancer recognition and referral : primary care investigation findings https://pathways.nice.org.uk/pathways/suspected-cancer-recognition-and-r...
• 27. Department of Health- United Kingdom; Cancer waiting time- 2008-2011 www.dh.gov.uk
• 28. NICE- National Institute for Clinical Excellence- UK- Suspected cancer: recognition and referral guidance NG 12; 2015 www.nice.org.uk (link is external) www.nice.org.uk/guidance/ng12
• 29. MSSS- Ministère de la santé et des services sociaux- Direction québécoise de cancérologie/Professionnels/Détection du cancer par le médecin de famille http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/cancer/detection-du-cancer-par...