Le suivi médical pour détecter les récidives et les traitements en spécialité au besoin

Fiche de détection d’une récidive d’un cancer du sein

Le cancer du sein est maintenant considéré comme une maladie chronique : il peut récidiver plus de 20 ans après le traitement. La majorité des rechutes, soit 80 %, surviennent dans les cinq premières années. Les taux de survie diminuent au fil des ans, avec une survie relative de 70 % vingt ans après le diagnostic comparé à 88 %  et 82 % 5 et 10 ans après le traitement 1 2.

La moitié des cancers du sein récidiveront dans les dix années qui suivent le traitement, le quart localement, les autres trois quarts sous forme de métastases. Le médecin de famille est bien placé pour suivre ces patientes et les référer au besoin au spécialiste puisque rares sont les récidives qui surviendront au moment des rendez-vous de suivi de routine en spécialité. En effet, environ 60% des récidives locales ou régionales (ganglions axillaires et sus-claviculaires) se présentent entre les visites prévues 3 4.

Les soins aux femmes survivantes du cancer comportent 4 facettes : surveillance et dépistage, prise en charge des effets indésirables long terme des traitements, promotion de la santé et coordination des soins 5 6. En effet, une canadienne sur 107 a un diagnostic de cancer du sein posé dans les 10 dernières années, dont la majorité (93%) aux stades I à III: le médecin de famille est donc souvent confronté à ces patientes dans sa pratique quotidienne.

Le Groupe anglais NICE, l’Association Américaine d’Oncologie Clinique et le Groupe d’Étude Canadienne sur les Soins de Santé Préventifs ont émis des recommandations quant au suivi recommandé après un traitement pour cancer du sein 7 8 9.10. Ils recommandent de revoir régulièrement les patientes essentiellement dans le but de détecter précocement des récidives locales au même sein et à l’autre sein ainsi qu'au adénopathies régionales (axillaires, sus-claviculaires): ce suivi clinique devrait se faire aux 3-6 mois pour 1-3 ans, aux 6-12 mois pour 2 ans puis annuellement 11.

On recherche au questionnaire des symptômes thoraciques ou aux aisselles et des symptômes métastatiques possibles, au foie, aux poumons, aux os ou au cerveau, les sites les plus fréquents de métastases. L'auto-examen des seins par la patiente est recommandé à la même fréquence, qui doit être avisée de consulter sans délai en cas d'anomalies.

Le dépistage des autres cancers doit être fait comme pour la population en général (cancer colorectal, cancer du col utérin). On encourage l'arrêt du tabac et une saine alimentation associée à une perte de poids si présence d'obésité (facteur de risque de cancer). Le dépistage de l'ostéoporose aux 2-3 ans par une densité osseuse est recommandé, surtout si la patiente est sous traitement hormonal.

On recherche des complications des traitements, dont le lymphoedème au bras, la fatigue, l'anxiété, la dépression, l’insuffisance cardiaque et les symptômes de privation estrogénique (chaleurs, atrophie génitale, difficultés sexuelles) 12 13.

Des évidences (niveau III) semblent démontrer un avantage pour les patientes à se faire examiner régulièrement ainsi : l’examen physique des seins et des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires, associé à une mammographie annuelle fait donc l’objet de consensus 14. Par contre, la résonance magnétique ne doit pas être utilisée de routine mais elle peut être utile pour caractériser une image suspecte à la mammographie dans un sein irradié. Il n'est pas utile non plus de procéder à une recherche agressive (imagerie, prises de sang) de possibles métastases asymptomatiques puisque cette recherche n'améliore pas la survie des patientes. Ceci doit être expliqué aux patients inquiètes 15.

L’examen physique inclut l’examen gynécologique habituel (aux 2 ans) mais de façon plus rapprochée si la patiente a reçu du tamoxifène: aux 3 à 6 mois pour les trois premières années, puis aux 12 mois à vie par la suite.

Les examens de mammographies annuelles sont débutés habituellement un an après la chirurgie initiale.

La patiente devrait être au courant des signes et symptômes à surveiller pour lesquels elle devrait communiquer avec son médecin sans délai : douleur, inconfort ou nouvelle masse au sein ou à l’aisselle, nodules cutanés au thorax douleurs au dos, au thorax ou à l’abdomen, céphalées nouvelles ou persistantes, perte de poids, faiblesse, toux et dyspnée, symptômes neurologiques focaux de possibles métastases cérébrales Exemples de cancer du sein selon le stade

De façon pratique, la patiente devrait savoir qui contacter sans délai à l’apparition de signes ou symptômes nouveaux. L’infirmière pivot en oncologie et le médecin de famille sont les deux professionnels en première ligne faciles à rejoindre. Le médecin de famille devrait vérifier si le nouveau symptôme est de nature possiblement cancéreuse ou non. Il devrait ensuite procéder rapidement à l’investigation nécessaire et contacter le spécialiste si la récidive est confirmée ou possible. Ce dernier complètera alors l'investigation et vérifiera si la patiente pourrait recevoir un traitement, même non curatif, dans l’optique de préserver le plus longtemps possible sa qualité de vie.

Les omnipraticiens sont confrontés relativement souvent à des cas de cancers du sein métastatiques, souvent chez des femmes âgées ou frêles. Ils ne doivent pas hésiter à référer ces patientes au spécialiste. En effet le gain médian de survie peut être significatif dans les cas de cancers métastatiques dont les récepteurs hormonaux (ER, PR) sont positifs mais HER2 négatif: on peut offrir alors un Traitement endocrinien seul ou associé à une thérapie ciblées avec un inhibiteur CDK4-6. 

En effet, la thérapie endocrinienne peut être une option efficace pour celles dont les récepteurs hormonaux (ER, PR)  sont positifs, et ce, même si la possibilité d’une rémission pathologique complète est inférieure à celle qui aurait été procurée par la chimiothérapie 16. La réponse à ces agents devrait être évaluée après 3 mois : si la tumeur est stable ou même plus petite, on les poursuit. Si la tumeur progresse, les patientes sous tamoxifène peuvent passer aux inhibiteurs de l’aromatase ou vice-versa. Tableau XII

Les patientes non ménopausées traitées pour un cancer du sein qui désirent une méthode contraceptive réversible devraient se voir proposer en premier lieu le stérilet cuivré ou des méthodes barrières comme le condom ou le diaphragme. Il n’y a pas de données disponibles pour garantir la sécurité des femmes qui utiliseraient une méthode contraceptive progestative après un traitement pour un cancer du sein, même pour les stérilets hormonaux. La Société des Gynécologues et Obstétriciens Canadiens a donc émis la recommandation de ne proposer ces méthodes qu’en dernier recours, lorsque les bénéfices l’emportent sur les risques théoriques, en informant bien les patientes de ceci 17.

Traitement du cancer du sein métastatique 

Le Tableau Traitements du cancer du sein- Classes médicamenteuses et mode d'action résume les nombreuses molécules utilisées maintenant pour traiter les différents sous-types de cancers du sein, que ce soit en 1e ligne, lors d'une progression ou au stade métastatique. 

La réponse au traitement dépend fortement du sous-type moléculaire du cancer du sein métastatique. Contrairement à ce qui était observé il y a 20 ans, plusieurs traitements modernes permettent aujourd'hui des gains de survie globale de plusieurs mois à plusieurs années, particulièrement dans les cancers HER2+. C'est la raison pour laquelle les oncologues considèrent quelquefois le cancer du sein métastatique comme une "maladie chronique" en raison de la réponse prolongée possible aux traitements oncologiques. 

La survie du cancer du sein métastatique varie considérablement selon le sous-type biologique de la tumeur, l'accès aux traitements modernes et la réponse thérapeutique. Les chiffres ci-dessous correspondent aux données observées à l'ère des thérapies ciblées18192021.

Cancer du sein ER+/HER2− (récepteurs hormonaux positifs, HER2 négatif, 70% des cancers du sein )

• Meilleur pronostic parmi les cancers métastatiques
• Survie médiane : environ 50 à 70 mois.
• Plusieurs patientes vivent plus de 8 à 10 ans avec les traitements actuels.
• Les inhibiteurs de CDK4/6 associés à l'hormonothérapie ont considérablement amélioré la survie.

Cancer du sein HER2+ (quel que soit le statut hormonal)

• Pronostic fortement amélioré depuis l'arrivée des traitements anti-HER2.
• Survie médiane : environ 55 à 75 mois.
• Certaines patientes dépassent maintenant 10 ans de survie.
• Les anticorps conjugués (ADC) et les nouvelles thérapies anti-HER2 continuent d'améliorer les résultats.

Cancer du sein ER+/HER2+

• Excellent pronostic grâce à la combinaison d'hormonothérapie et de traitements anti-HER2.
• Survie médiane souvent supérieure à 6 ans.
• Plusieurs patientes présentent une maladie chronique contrôlée pendant de nombreuses années.

Cancer du sein ER−/HER2+

• Pronostic meilleur que le triple négatif grâce aux traitements anti-HER2.
• Survie médiane d'environ 50 à 65 mois.

Mutation BRCA1 ou BRCA2

• Le pronostic dépend surtout du sous-type tumoral.
• Les inhibiteurs de PARP améliorent la survie sans progression et prolongent le contrôle de la maladie chez les patientes porteuses d'une mutation germinale.

Cancer du sein triple négatif (ER−, PR−, HER2−)

• Sous-type le plus agressif.
• Survie médiane : environ 12 à 24 mois.
• En présence d'une expression de PD-L1 ou d'une mutation BRCA, l'immunothérapie ou les inhibiteurs de PARP peuvent améliorer la survie.
• Les nouveaux ADC (par exemple le sacituzumab govitécan) prolongent également la survie chez plusieurs patientes.

La survie médiane globale à partir du début du traitement pour un cancer du sein métastatiques varie grandement selon le sous-type:

- ER+/HER2 -: 5 à 7 ans 

- HER2 + : 5 à 8 ans, parfois plus de 10 ans 

- HER2 low traité par ADC (chimiothérapie avec anticorp monoclonal): 2 à 4 ans 

- Triple négatif PDL1 - : 12 à 18 mois 

- Triple négatif PDL1 + (traitable avec immunothérapie inhibitrice PD1 et chimiothérapie): 24 à 30 mois. Les deux agents d'immunothérapie les plus souvent utilisés sont le Pemblolizumab et le Atezolizumab. 

Le clinicien de 1e ligne va donc rencontrer souvent dans sa pratique des patientes avec un cancer du sein métastatique ou qui progresse en relativement bonne condition générale sous des thérapies complexes qui n'étaient pas d'usage courant il y a plus de 20 ans. 

Le traitement d'un cancer du sein métastatique dépend principalement :

- Du profil biologique de la tumeur (ER, PR, HER2) ;

- De la présence ou non d'une mutation (p. ex. BRCA1/2, PIK3CA, ESR1, autre) ;

- Des sites métastatiques (os, foie, poumon, cerveau) ;

- Des traitements déjà reçus ;

- De l'état général de la patiente.

L'objectif est généralement de prolonger la survie, contrôler les symptômes, maintenir la qualité de vie et retarder la progression de la maladie.

Les éléments ci-dessous résument les principaux axes de traitement des cancers du sein avancés. 

1) Cancer du sein HR + HER2 - : Hormonothérapie et inhibiteur CDK4-6, puis au besoin selon l'évolution une chimiothérapie et une thérapie ciblée : C'est le sous-type de cancer du sein métastatique qui bénéficie du plus grand choix de thérapies ciblées.

2) Cancer du sein HER2 +: double thérapie antiHER2 et chimiothérapie, auxquels on pourra rajouter au besoin des anticorps conjugués

Les anticorps conjugués, une forme de thérapie ciblée ont transformé le traitement du cancer du sein métastatique HER2+  : Ils combinent un anticorps dirigé contre HER2 avec un agent cytotoxique, permettant de délivrer la chimiothérapie directement aux cellules tumorales exprimant HER2. (trastuzumab emtasine/TDM1, trastuzumab deruxecan/TXd)

3) Cancer du sein triple négatif: chimiothérapie avec immunothérapie si biomarqueur PD-L1 positif

L'immunothérapie occupe une place beaucoup plus limitée dans le cancer du sein que dans le mélanome ou le cancer du poumon. Elle est principalement indiquée dans certains cancers du sein triples négatifs, surtout ceux métastatiques, et dans quelques tumeurs présentant des anomalies moléculaires particulières et rares  (MSI-H/dMMR ou TMB élevé):

- Pembrolizumab, anticoprs monoclonal anti PD1

- Atézolizumab, anticorps monoclonal anti PD1

La complexité de ces traitements implique un travail étroit avec les équipes d'oncologie et le pharmacien communautaire en raison des nombreux effets indésirables possibles et quelquefois sérieux associés à chacune de ces molécules. Il ne faut pas hésiter à les contacter lorsqu'une patiente sous thérapie ciblée, immunothérapie, thérapie endocrinienne ou traitement anti-HER2 se présente en clinique avec des problèmes nouveaux de santé. 

Tableau XII -

Le traitement du cancer du sein localement avancé et du cancer inflammatoire représente un défi : ces deux cancers sont pour la plupart considérés comme inopérables, avec un risque de métastases et de récidives locales très élevé. Grâce à la chimiothérapie néo adjuvante, il est maintenant possible de réduire le volume de certains cancers volumineux du sein pour procéder ensuite à la chirurgie.

La combinaison de la radiothérapie et de la chirurgie améliore le contrôle local dans certains cas, mais améliore relativement peu la survie à 5 ans.

On procède maintenant, lorsque c’est possible, à une chimiothérapie d’induction suivie, lorsque possible, d’un traitement locorégional (radiothérapie et/ou chirurgie) et d’une thérapie hormonale lorsque les récepteurs sont positifs.

On réserve le traitement hormonal néo adjuvant seul aux femmes plus âgées frêles ou celles qui refusent les traitements plus agressifs 22. Pour les femmes avec des récepteurs HER-2 positifs, il est recommandé de leur proposer le trastuzumab.

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