Les complications spécifiques aux traitements

Elles sont celles reliées à la chimiothérapie cytotoxique et à la radiothérapie Complications de la chimiothérapie cytotoxique, Complications de la radiothérapie. Mais elles sont aussi celles reliées plus spécifiquement aux thérapies ciblées, aux thérapies anti-HER2,  à la chirurgie et à la thérapie endocrinienne adjuvante ou palliative et les symptômes ménopausiques qui en découlent.

Plexite brachiale

La fibrose à long terme du plexus brachial (plexite brachiale) peut survenir, et ce, même des années après le traitement par radiothérapie à ce niveau. La résonance magnétique est l’imagerie médicale la plus apte à différencier la fibrose versus une récidive avec envahissement du plexus brachial. Une animation de Palli-science détaille la présentation clinique de ce syndrome très douloureux. Animation Plexus brachial

Symptômes de ménopause

L’omnipraticien aura régulièrement à recevoir les femmes souffrant de symptômes pénibles de ménopause après des traitements endocriniens pour un cancer du sein. L’Association médicale du Canada a émis des recommandations à ce sujet 1. Il n’est pas recommandé d’offrir une hormonothérapie de remplacement aux femmes qui ont été traitées pour un cancer du sein avec des récepteurs positifs ER + PR + en raison du risque augmenté de récidives du cancer du sein 23456789

Les bouffées de chaleur sont fréquentes et peuvent être pénibles en ménopause, surtout avec les thérapies endocriniennes du cancer du sein . Les principaux traitements non hormonaux recommandés en 1e ligne pour les bouffées de chaleurs sont10:

• Venlafaxine.

• Escitalopram.

• Citalopram.

• Gabapentine.

• Clonidine (moins utilisée).

La sécheresse vaginale symptomatique sévère, réfractaire aux traitements standards avec des lubrifiants et des hydratants vaginaux, peut répondre à de petites doses d’œstrogène local à petite dose en crème vaginale une à deux fois par semaine ou sous forme d'anneau vaginal à faible dose d'estradiol.  Le plus souvent le niveau sérique d’œstrogène (estradiol) avec le traitement vaginal à faible dose est soit indétectable, soit négligeable.

Estrogènes à « faible dose »

• Comprimé vaginal d'estradiol 10 µg
• Anneau vaginal libérant une faible dose d'estradiol
• Crèmes vaginales aux doses minimales efficaces

Les cliniciens demeurent prudents et n'autorisent des estrogènes à faible dose que lorsque la sécheresse vaginale est sévère, qu'elle ne répond pas aux traitements topiques non hormonaux et que la réponse au traitement vaginal est clairement positive et mérite donc d'être poursuivie 11 12 13 14.

Les données sont rassurantes pour les patientes sous tamoxifène: les études observationnelles et les méta-analyses ne montrent pas d'augmentation significative du risque de récidive ni de mortalité liée au cancer du sein avec les faibles doses d'estrogènes vaginaux.  Le tamoxifène bloque en effet le récepteur des estrogènes au niveau mammaire, ce qui limite l'impact de la très faible absorption systémique d'un traitement vaginal.

On doit être plus prudent pour les patientes  sous inhibiteur de l'aromatase (anastrozole, létrozole, exémestane) chez qui des faibles doses d'estrogène vaginal pourraient entraîner une légère augmentation transitoire mais mesurable des concentrations d'estradiol circulant chez certaines patientes. Les données cliniques sont incomplètes, donc la prudence est de mise: ceci devrait faire l'objet d'une décision partagée avec l'oncologue et uniquement pour  les cas sévère et réfractaires 

En résumé :

• Les traitements non hormonaux sont recommandés en première intention.
• Les estrogènes vaginaux à faible dose peuvent être utilisés chez les survivantes d'un cancer du sein  à récepteurs hormonaux positifs lorsque les symptômes persistent et sons sévères malgré les traitements non hormonaux.
• Chez les femmes sous tamoxifène, iles estrogènes vaginaux à faible dose sont considérés comme acceptables.
• Chez les femmes sous inhibiteur de l'aromatase, le risque est possible: la décision doit être prise conjointement avec l'équipe d'oncologie.

Ostéoporose 

Les femmes traitées pour un cancer du sein ont un risque augmenté de fracture ostéoporotique, quels que soient les traitements reçus et les autres facteurs de risque 15. La ménopause précoce qui peut résulter du traitement du cancer du sein augmente les risques d’ostéoporose à long terme. Le tamoxifène possède une activité anti oestrogénique bénéfique au niveau du sein, mais on ignore  son activité précise au niveau de l’os. Un modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques, le raloxifène, possède des effets agonistes sur les os alors qu’il a des effets antagonistes sur les seins et l’utérus, effets bénéfiques pour les femmes traitées pour un cancer du sein mais il est trop tôt pour proposer cette molécule en prévention ou en traitement de l’ostéoporose chez les femmes traitées pour un cancer du sein 16. Les inhibiteurs de l’aromatase ont un potentiel ostéoporotique démontré 17.

Le dépistage de l’ostéoporose est donc recommandé de routine chez les femmes qui ont été traitées pour un cancer du sein : mais en pratique on voit le plus souvent les oncologues donner traitement préventif aux biphosphonates oraux, surtout chez les femems dont densité osseuse est abaissée (DMO 2,5 et moins).

Le lymphoedème du bras

Il est fréquent après la chirurgie axillaire ou lors de l’envahissement de l’aisselle à fait l’objet jusqu’à maintenant de peu de recherches et de publications alors qu’il est encore relativement prévalent après une mastectomie et source d’inconfort souvent important. Heureusement, avec les nouvelles techniques chirurgicales moins mutilantes et l’analyse du ganglion sentinelle, le risque de lymphœdème est réduit. 15 % environ des femmes en souffriront après un curage axillaire et la radiothérapie locale par la suite, radiothérapie qui ne sera pas effectuée si l’analyse du ganglion est négative. Les diurétiques ne sont pas utiles pour soulager ces patientes. Ces compressions manuelles, pneumatiques ou sous forme de bandages compressifs peuvent aider à contenir et limiter le lymphoedème. L’association québécoise du lymphoedème offre des renseignements à ce sujet 18.

Effets indésirables des molécules utilisées pour traiter le cancer du sein selon chaque classe

Effets indésirables possibles des modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) comme le Tamoxifène

• Bouffées de chaleur
• Sueurs nocturnes
• Sécheresse vaginale
• Diminution de la libido
• Écoulement vaginal
• Troubles de l'humeur
• Crampes musculaires
• Risque accru de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire
• Risque accru de cancer de l'endomètre (chez les femmes ménopausées)

Effets indésirables possibles des inhibiteurs de l'aromatase (Anastrozole, Létrozole, Exémestane)

• Arthralgies qui peuvent être près pénibles 
• Myalgies
• Raideur matinale
• Bouffées de chaleur
• Fatigue
• Ostéopénie et ostéoporose
• Augmentation du risque de fractures
• Sécheresse vaginale
• Diminution de la libido

Effets indésirables des molécules qui dégradent le récepteur des œstrogènes (SERD) comme le Fulvestrant

• Douleur au site d'injection
• Bouffées de chaleur
• Fatigue
• Arthralgies
• Nausées
• Élévation des enzymes hépatiques

Effets indésirables possibles des inhibiteurs du CDK4/6 comme Abémaciclib, Ribociclib, Palbociclib

• Neutropénie (surtout palbociclib et ribociclib)
• Diarrhée (surtout abémaciclib)
• Fatigue
• Nausées
• Infections
• Alopécie légère
• Anémie
• Thrombocytopénie
• Élévation des transaminases
• Allongement du QT (ribociclib)
• Rare pneumopathie interstitielle

Effets indésirables des thérapies anti-HER2- Anticorps monoclonaux Trastuzumab, Pertuzumab

• Diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche qui peut amener une insuffisance cardiaque importante
• Insuffisance cardiaque le plus souvent réversible à l'arrêt de la médication

• Diarrhée (plus fréquente avec pertuzumab)
• Fatigue
• Éruption cutanée
• Céphalées

Les traitements par le trastuzumab tout comme certaines molécules de chimiothérapies cytotoxiques peuvent amener des complications cardiaques sérieuses chez certaines patientes, une insuffisance cardiaque habituellement irréversible. Le suivi de la fonction cardiaque pendant et après le traitement au Trastuzumab est recommandé puisque la molécule peut persister jusqu’à 24 semaines dans la circulation après sa dernière administration. La surveillance de la fonction cardiaque pendant et après le traitement avec le Trastuzumab inclut l’évaluation clinique, un électrocardiogramme et une échographie cardiaque, au début du traitement, puis de façon sériée après la fin du traitement 19.

Effets indésirables des thérapies anti-HER2 - Inhibiteurs de la tyrosine kinase Tucatinib, Lapatinib, Nératinib

• Diarrhée (très fréquente avec nératinib)
• Syndrome main-pied
• Nausées
• Vomissements
• Fatigue
• Hépatotoxicité
• Éruption cutanée
• Stomatite

Effets indésirables possibles des anticorps conjugés

1) Anticorps conjugués (ADC) Trastuzumab Déruxtécan

• Nausées
• Fatigue
• Vomissements
• Neutropénie
• Alopécie
• Anémie
• Pneumopathie interstitielle (effet indésirable majeur nécessitant une surveillance étroite)

2) Trastuzumab emtansine

• Fatigue
• Thrombocytopénie
• Neuropathie périphérique
• Élévation des enzymes hépatiques
• Nausées
• Épistaxis

3) Acituzumab govitécan

• Neutropénie
• Diarrhée
• Nausées
• Fatigue
• Alopécie
• Anémie
• Stomatite

Effets indésirables possibles des inhibiteurs de PARP comme Olaparib, Talazoparib

• Anémie
• Neutropénie
• Thrombocytopénie
• Fatigue
• Nausées
• Vomissements
• Diminution de l'appétit
• Dysgueusie
• Rare syndrome myélodysplasique ou leucémie aiguë myéloïde

Effets indésirables possibles de l'immunothérapie pour le cancer du sein, comme Pembrolizumab

• Fatigue
• Éruption cutanée
• Prurit
• Diarrhée
• Colite auto-immune
• Pneumonite
• Hépatite immune
• Thyroïdite
• Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie
• Hypophysite
• Insuffisance surrénalienne
• Diabète de type 1 auto-immun (rare)
• Réactions liées à la perfusion

• 1. Holmberg L, Anderson, H. HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer- Is it safe ?); A randomised comparison: trial stopped. Lancet 2004 feb; 7; 363 (9407) : 453-455
• 2. 6. European Society for Medical Oncology. Clinical Practice Guideline for Breast Cancer Survivorship. Annals of Oncology. 2023–2024.
• 3. 5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Survivorship. Version 2025.
• 4. SOGC - Société Canadienne des gynécologues et obstétriciens du Canada. Recours à l’hormonothérapie substitutive après un traitement contre le cancer du sein http://sogc.org
• 5. 1. HABITS trial. Lars Holmberg, Hans Anderson, et al. Hormonal replacement therapy after breast cancer: is it safe? Randomised comparison between hormone replacement therapy and no hormone replacement therapy after breast cancer.Lancet. 2004;363(9407):453-455.
• 6. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Treatment of Urogenital Symptoms in Individuals With a History of Estrogen-Dependent Breast Cancer (Clinical Consensus). 2021
• 7. 2. Beste ME, et al. Vaginal estrogen use in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis of recurrence and mortality risks. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2025
• 8. 3. Santos GML, et al. Vaginal estrogen therapy for treatment of menopausal genitourinary syndrome in breast cancer survivors: systematic review and meta-analysis. 2025.
• 9. 4. American Urological Association/Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction/American Urogynecologic Society. Genitourinary Syndrome of Menopause Guideline. 2025.
• 10. 5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Survivorship. Version 2025.
• 11. SOGC - Consensus Canadien sur le traitement de la ménopause http://sogc.org
• 12. Melisko ME, Goldman ME, Hwang J, et al. Vaginal testosterone cream vs estradiol vaginal ring for vaginal dryness or decreased libido in women receiving aromatase inhibitors for early-stage breast cancer: a randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2016 Nov 10
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• 14. Barber, RJ, et al ; IMS recommandations on women’s midlife health and menopause hormone therapy ; Climacteric. 2016 Apr;19 (2):109-50.
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• 17. Pouillès JM, Ribot C. Cancer du sein et risque d’ostéoporose. Lettre Rhumatologique 2005; 310 : 26-32
• 18. Association Québécoise du Lymphœdeme; www.infolympho.ca
• 19. Piccart, MJ et al. Trastuzumab after Adjuvant Chemotherapy in HER2-Positive Breast Cancer; NEJM; 2005; 353; 1659-1672