Les examens pour évaluer l’extension d’un cancer du sein

Lignes directrices pour les examens d'imagerie diagnostique

Ces examens doivent déterminer la taille de la tumeur, la présence ou non d’atteinte des adénopathies régionales, une possible invasion des structures avoisinantes et la présence ou non de métastases. Ceci permettra d’établir le stade du cancer du sein avant la chirurgie Tableau IX - Classification TNM du cancer du sein. Le bilan métastatique complet n’est pas justifié pour tous les cas de cancers du sein : le site anglais NICE propose des recommandations détaillées à ce sujet sous forme d’organigrammes 1.

Le cancer du sein inflammatoire, de par sa grande propension à produire des métastases, justifie d’emblée un bilan métastatique, donc un examen physique complet, une mammographie bilatérale, des tests sanguins de fonction hépatiques comme ceux décrits ci-dessus, une scintigraphie osseuse pan corporelle, une radiographie ou une tomodensitométrie du thorax ainsi qu’une tomodensitométrie de l’abdomen, pour détecter des métastases hépatiques. La tomodensitométrie thoracique permet de rechercher une atteinte de la paroi thoracique, un épaississement cutané au thorax et la présence d’adénopathies suspectes intra thoraciques. Le rôle du TEP Scan pour les cas de cancers du sein inflammatoires n’est pas encore précisé : cet examen semble manquer de spécificité. 

La tomodensitométrie a aussi ses limites. Elle peut manquer des lésions au plexus brachial, près de veines sous-clavières, aux corps vertébraux, au canal spinal ou à la paroi thoracique. Plusieurs suggèrent d’emblée une résonance magnétique dans les cas de possible atteinte du plexus brachial ou de la moelle épinière (douleurs de type neuropathique au bras, au dos ou au thorax) 2. La recherche de métastases cérébrales se fait par une tomodensitométrie ou une résonance magnétique cérébrale.

Une technique chirurgicale appelée l’étude du ganglion sentinelle permet de rechercher l’atteinte possible d’une adénopathie axillaire ciblée chez des femmes dont la lésion au sein semble au départ cliniquement localisée sans avoir à procéder à un évidemment complet du creux axillaire, de façon à éviter un lymphoedème chronique. L’examen clinique seul du creux axillaire manque environ 30 % des cas de ganglions atteints dans l’aisselle, cas pour lesquels le pronostic et surtout le choix du traitement auraient été différents. De plus, environ un tiers des ganglions palpables, donc suspects, ne sont pas affectés une fois l’analyse pathologique complétée. L’examen physique seul ne peut donc pas suffire à évaluer l’extension ganglionnaire du cancer du sein.

Le chirurgien doit donc explorer l’aisselle à la recherche d’un ganglion affecté dans un des trois niveaux axillaires : l’étage axillaire inférieur, moyen ou supérieur. Plus de la moitié des adénopathies positives retrouvées lors de cette étude sont au niveau inférieur, soit long du bord externe du muscle petit pectoral. Le chirurgien injecte un colorant ou (et) un agent colloïdal marqué au technicium autour de la tumeur, colorant qui diffuse aux ganglions axillaires. Le ganglion sentinelle est celui qui capte en premier et de façon plus prononcée le colorant, celui qui serait théoriquement atteint en premier par les cellules cancéreuses. Par l’orifice d’une incision axillaire pratiquée immédiatement, le ganglion coloré sera disséqué et retiré pour analyse pathologique.

L’avantage de l’étude du ganglion sentinelle avec des radio-isotopes est le fait qu’elle permet d’éviter les rares chocs anaphylactiques qui peuvent survenir avec le colorant bleu : une étude isotopique pratiquée le jour même permet de visualiser les zones de radioactivité et de procéder alors à l’exérèse du ganglion sentinelle. En des mains expertes, lorsque le ganglion sentinelle est négatif, le risque d’atteinte des autres ganglions est très faible, surtout lorsque la tumeur primaire est de petite taille (moins de 1, 5 cm) : on compte environ 7 à 10 % de faux négatifs 3. Lorsque le ganglion sentinelle est touché, on doit poursuivre la recherche sur les autres ganglions axillaires. À noter que cette analyse radio isotopique permet aussi de détecter une atteinte des autres ganglions régionaux : la chaîne mammaire interne, les ganglions intra mammaires, les ganglions axillaires contra latéraux et les ganglions supra claviculaires.

• 1. Site anglais NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence -pages spécifiques au cancer du sein - www.nice.org.uk
• 2. Mayo, JR. Magnetic resonance imaging of the chest. Where we stand. Radiol Clin North Am 1994; 32 :795
• 3. Lyman, GH, Giuliano, AE, Somerfield, MR, et al. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node biopsy in Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol 2005 : 237 : 390