La classification (stadification)

Annexe 6 - Classification des cancers

Plus de 95 % des cancers du sein proviennent du tissu épithélial et sont donc des carcinomes. Le terme carcinome du sein inclut en fait plusieurs types de cancer du sein, cancers qui ne se comportent pas tous de la même façon. Les tableau VIII A et tableau VIII B résument les particularités cliniques des cancers du sein selon leur type histologique ainsi que les spécificités du cancer du sein inflammatoire.

Le cancer du sein est une maladie hétérogène qui touche les cellules des lobules et des canaux du sein. On la divise non seulement en stades mais aussi selon la présence ou non de récepteurs tissulaires qui permettront ou non certains traitements ciblés1.

Le cancer du sein le plus fréquent (70%) est hormono-sensible (ER/récepteurs estrogéniques +, PR +/récepteurs de la progestérone) et "HER-2 positif", donc avec une sur-expression de l’oncogène HER-22.

Le HER2 est une protéine transmembranaire à la surface des cellules qui agit comme une antenne de réception qui transmet des signaux qui stimulent la croissance cellulaire, la division cellulaire et la survie des cellules.

Dans une cellule normale, Le HER2 participe au contrôle physiologique de la prolifération cellulaire. Mais dans 15 à 20 % des cancers du sein invasifs, le gène ERBB2 est amplifié ce qui provoque une production excessive de récepteurs HER 2 avec une stimulation permanente de la croissance tumorale. En l'absence de traitement ciblé, la tumeur est plus agressive.

Si le résultat de l'analyse de la tumeur est doublement positive (récepteurs hormonaux ER et PR), un test d'hybridation in situ ("ISH" ou "FISH") est réalisé pour rechercher une amplification du gène ERBB2.

Ce sont les cancers du sein qui comportent le meilleur pronostic car on peut offrir un traitement ciblé aux patientes même à un stade avancé. Ce qui fait dire à certains oncologues que ce type de cancer du sein devient chez certaines une maladie "chronique" en raison du contrôle de la maladie par les thérapies ciblées.

Par contre, le cancer du sein dit "triple négatif" (HER-2 négatif et ER et PR négatifs) est celui qui comporte le plus mauvais pronostic car les traitements ciblés ne seront pas efficaces. Ces sous-types de cancer du sein sont les plus difficiles à traiter car leurs cellules tumorales n'expriment aucun des trois principaux biomarqueurs thérapeutiques évalués en anatomopathologie.

Les cancers HER-2 positifs sont plus agressifs mais traitables avec des molécules qui ciblent ces récepteurs.

Tableau VIII- Biomarqueurs étudiés dans le cancer du sein3
Biomarqueur	Nom complet	Localisation	Résultat	Signification clinique	Impact thérapeutique
ER	Récepteur aux œstrogènes	Noyau cellulaire	Positif / Négatif (% cellules)	Dépendance hormonale	Hormonothérapie
PR	Récepteur à la progestérone	Noyau cellulaire	Positif / Négatif (% cellules)	Confirme la sensibilité hormonale	Oriente l'hormonothérapie
HER2	Human Epidermal Growth Factor Receptor 2	Membrane cellulaire	0,1+,2+,3+	Surexpression / amplification	Traitements anti-HER2
Ki-67	Antigène nucléaire Ki-67	Noyau cellulaire	% cellules positives	Indice de prolifération	Aide au pronostic

Tableau VIII A -

Cancers du sein : Carcinomes invasifs, maladie de Paget et carcinome in situ – Particularités cliniques
Type histologique	% approximatif des lésions malignes du sein	Particularités cliniques
carcinome canalaire invasif	76 %	Trois types : Bien, modérément ou peu différenciés Le type le plus fréquent de carcinome actuellement
carcinome lobulaire invasif	8 %	Augmentation récente : secondaire à l’hormonothérapie combinée de remplacement? Plus souvent bilatéral ou multicentrique. Pronostic meilleur, car métastases plus tardives. Les métastases peuvent affecter des sites atypiques comme le péritoine, les méninges et le tractus intestinal 4.
carcinome mucineux	2,4 %	Plus fréquent chez les femmes plus âgées. Pronostic plus favorable 5.
carcinome tubulaire	1,5 %	Maladie plus indolente et métastases moins fréquentes 6.
carcinome médullaire	1,2 à 10 %	Plus souvent chez des patientes jeunes. Pronostic plus favorable.
Maladie de Paget	1 à 3 %	Maladie du mamelon d’apparence eczémateuse. La lésion est presque toujours associée à un carcinome sous-jacent in situ ou invasif. Maladie souvent métastatique.
carcinome In situ	15-20 %	Cancer du sein qui est de plus en plus souvent retrouvé en raison de sa détection précoce par la mammographie et de sa propension à produire des micros calcifications. La biopsie à l’aiguille fine est insuffisante pour poser un diagnostic, car elle ne peut pas différencier un carcinome in situ d’un carcinome micro invasif (dépassement de la membrane basale). Récidives locales rares. 50 % des récidives sont invasives. Presque toutes les patientes avec une récidive non invasive et 90 % des patientes avec une récidive invasive survivront.

Tableau VIII B -

Carcinome inflammatoire du sein - Particularités cliniques

carcinome inflammatoire

1-5 %

Le carcinome inflammatoire n’est pas un type histologique de cancer du sein, mais plutôt une atteinte anatomique spécifique des lymphatiques du derme.
Caractérisé par de la rougeur, de l’œdème et une chaleur cutanée en raison de l’envahissement des lymphatiques et des vaisseaux du derme.
Grande propension à produire des métastases, donc pronostic sombre.
La plupart n’ont pas de récepteurs hormonaux positifs.

Primaire (0, 5 à 2 % des lésions malignes du sein) ou dit secondaire sur un site de mastectomie

La classification du cancer du sein est complexe. Elle est basée au départ sur la classification TNM, remise à jour régulièrement7 8 La stadification est basée sur la taille de la tumeur, l’atteinte des structures avoisinantes et la présence de métastases à distance 9 Tableau VIII A et Tableau VIII B.

On ajoute à cette classification anatomique la présence de certains récepteurs hormonaux (ER/estrogéniques, PR/progestérone) et HER-2.

Mais l'expression de certains gènes va influencer aussi le choix de traitement pour certaines patientes10. Des tests génomiques sont proposées à certaines pour évaluer entre autre l'utilité d'une éventuelle chimiothérapie11.

Évaluation du grade tumoral- Système de Nottingham (Scarff-Bloom-Richardson modifi

Le grade est déterminé par le pathologiste à partir de 3 critères :
- Formation tubulaire
  - Capacité des cellules à former des structures ressemblant aux canaux mammaires normaux.
  - Score 1 : > 75 % de tubules.
  - Score 2 : 10–75 % de tubules.
  - Score 3 : < 10 % de tubules.
- Pléomorphisme nucléaire
  - Évalue la taille et l'aspect des noyaux cellulaires.
  - Score 1 : noyaux uniformes, peu atypiques.
  - Score 2 : atypies modérées.
  - Score 3 : noyaux très atypiques, volumineux et irréguliers.
- Index mitotique
  - Mesure l'activité proliférative (nombre de mitoses).
  - Score 1 : peu de mitoses.
  - Score 2 : nombre intermédiaire.
  - Score 3 : nombreuses mitoses.

Calcul du grade= addition des trois scores

3–5 points → Grade 1 (bien différencié)
- Faible agressivité.
- Croissance lente.
- Meilleur pronostic.
6–7 points → Grade 2 (modérément différencié)
- Agressivité intermédiaire.
8–9 points → Grade 3 (peu différencié)
- Forte agressivité.
- Croissance rapide.
- Risque accru de récidive.

Un grade élevé est associé à une croissance plus rapide du cancer, un Ki-67 souvent élevé, un risque accru de récidives et une probabilité plus élevée de bénéfices à recevoir une chimiothérapie.

Tableau IX A - Classification simplifiée du cancer du sein

Cancer du sein - Classifications simplifiées clinico-radiologique (avant la chirurgie) et pathologique (après la chirurgie) -À partir de la classification 12 Annexe 6 - Classification des cancers
T is	In situ (intra-canalaire, lobulaire ou Paget du mamelon sans tumeur
T1	Tumeur de 2 cm ou moins
T2	Tumeur entre 2 et 5 cm
T3	Tumeur plus de 5 cm
T4	Tumeur de toute dimension avec extension à la paroi thoracique, avec ulcération de la peau, avec peau d’orange, carcinome inflammatoire

N0	Pas d’atteinte des adénopathies régionales à l’examen clinique ou imagerie (axillaires, chaîne mammaire interne)
N1	Métastases ganglionnaires ipsilatérales
N2	Métastases ganglionnaires ipsilatérales fixes ou en amas, atteinte des adénopathies de la chaîne mammaire interne à l’imagerie sans atteinte axillaire
N3	Métastases ganglionnaires infra claviculaires
M0	Pas de métastases à distance
M1	Métastases à distance
Classification pathologique simplifiée (après la chirurgie)
pN	Évaluation des adénopathies régionales après la dissection axillaire, avec ou sans dissection d’un ganglion sentinelle :
pN1	Métastases microscopiques (non détectables cliniquement) dans 1 à 3 ganglions
pN2	Métastases microscopiques dans 4 à 9 ganglions
PN3	Métastases microscopiques dans 10 ganglions ou plus

Tableau IX B -

Stadification simplifiée du cancer du sein
Stade I :	T1
Stade II A :	T1 N1, T2
Stade II B :	T2 N1, T3
Stade III A :	T1 N2, T2 N2, T3 N1, T3 N2
Stade III B :	T4 tout type de N
Stade III C :	N3, tout type de T
Stade IV :	M1

Tests génomiques 13 14 15

Ces dernières années des tests génomiques (recherche de certains gènes spécifiques) sont proposées à certaines patientes selon leur contexte clinique. Ils sont effectués sur les spécimens pathologiques habituellement préservés sur de la paraffine, envoyés à des laboratoires spécialisés. Ils analysent l'expression de gènes de la tumeur pour savoir surtout si celle-ci répondrait à la chimiothérapie. Ce ne sont donc pas des tests des mutations constitutionnelles de la patiente.

Les tests génomiques évaluent :

La prolifération tumorale;
L'activité des récepteurs hormonaux;
Les voies de signalisation impliquées dans l'agressivité tumorale;
Le risque de récidive du cancer;
Le bénéfice attendu d'une chimiothérapie.

Les principaux tests génomiques sur le marche actuellement sont:

- Oncotype DX qui recherche 21 gènes. Utile pour estimer e bénéfice de la chimiothérapie adjuvante. Pourrait être suggéré aux patientes dont la tumeur est ER + (récepteurs hormonaux positifs) mais HER2 négatif, sans adénopathies ou avec un maximum de 1-3 adénopathies16.

- MammaPrint, qui teste 70 gènes. Ce test génomique classe en "faible" ou "élevé" le risque de récidive du cancer du sein17.

- ProSigma, qui teste 50 gènes. Il évalue le risque de récidive sur 10 ans après le diagnostic.

- Endo Predict, qui teste 12 gènes. Il évalue le risque de récidives tardives

- Breast Cancer Index, qui teste 11 gènes. Ce test génomique aide à décider si une patiente doit prolonger plus de 5 ans son hormonothérapie.

Il faut différencier ces tests génomiques des tests sanguins à la recherche de prédisposition héréditaire au cancer comme les tests BRCA1/BRCA2 .

Il faut aussi différencier ces tests du test "ct DNA" (ADN tumoral circulant) qui vise à détecte la maladie résiduelle lors du suivi.

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Breast Cancer. Version 5.2025. National Comprehensive Cancer Network, Plymouth Meeting, PA, USA
2. Andre F, Ismaila N, Allison KH, et al. Biomarkers for Adjuvant Endocrine and Chemotherapy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(16):1816-1837.
3. Andre F, Ismaila N, Allison KH, et al. Biomarkers for Adjuvant Endocrine and Chemotherapy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(16):1816-1837.
4. Ferlicot, S, Vincent-Salomon, A, Medioni,J, et al. Wide metastatic spreading in infiltrating lobular carcinoma of the breast. Eur J Cancer 2004; 40 :336
5. Li, CI, Moe, RE, Daling, JR. Risk of mortality by histologic type of breast cancer among women aged 50 to 79 ans; Arch Intern Med 2003; 163 :2149
6. Sullivan, T, Raad, Ra, Goldberg, S et al. Tubular carcinoma of the breast : a retrospective analysis and review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2005; 93 :199
7. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. NCCN Guidelines® Insights: Breast Cancer, Version 5.2025. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2025.
8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Breast Cancer. Version 5.2025. National Comprehensive Cancer Network, Plymouth Meeting, PA, USA
9. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, et al. Early Breast Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Annals of Oncology. 2024 (mise à jour des recommandations ESMO)
10. Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2018;379:111-121.
11. Kalinsky K, Barlow WE, Meric-Bernstam F, et al. 21-Gene Assay to Inform Chemotherapy Benefit in Node-Positive Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2021;385:2336-2347.
12. AJCC ( American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual,Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al ( Eds). Springer-Verlag, New York, 2002, pp223-240
13. American Society of Clinical Oncology. Biomarkers for Adjuvant Endocrine and Chemotherapy in Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol. 2022.
14. Kalinsky K, Barlow WE, Meric-Bernstam F, et al. 21-Gene Assay to Inform Chemotherapy Benefit in Node-Positive Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2021;385:2336-2347.
15. Cardoso F, van't Veer LJ, Bogaerts J, et al. 70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2016;375:717-729
16. Oncotype DX. Paik S, et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.
17. MammaPrint. Cardoso F, et al. N Engl J Med. 2016;375:717-729