Le pronostic

L’élément le plus critique dans l’établissement du pronostic pour une patiente atteinte d’un cancer du sein est l’analyse pathologique dont le statut des adénopathies, la taille de la tumeur, son grade histologique, son type histologique Tableau VIII A et l’invasion ou non des canaux lymphatiques. Il faut différencier ici les facteurs pronostics cités ci-dessus des facteurs prédictifs de réponse à certains traitements spécifiques, comme la présence ou non de récepteurs hormonaux HER2, ostrogéniques ou progestatifs.

Le délai de 31 jours maximum entre le diagnostic et la décision de traiter jusqu'au premier traitement (chirurgie, radiothérapie ou premier traitement de chimiothérapie) est un standard de qualité de traitement du cancer du sein qui fait l'objet de surveillance. En effet, les données actuelles supportent l'importance pour le pronostic du cancer du sein de ne pas retarder plus d'un mois le début du traitement. Chaque période de 30 jours supplémentaires après le premier 31 jours semble augmenter légèrement mais de façon significative le risque global de progression de ce cancer et donc en réduire la survie. C'est pourquoi des Centres intégrés du sein ont été mis sur pied dans plusieurs régions, des centres où l'ensemble des spécialistes sont sur place pour accélérer le diagnostic et l'amorce du traitement 1 2 3.

Le Tableau X résume la survie relative à 5 ans selon le stade pour le cancer du sein au Canada. Comme on peut le voir, le stade est un facteur déterminant dans la survie au cancer du sein. Heureusement, la majorité des cas sont détectés à un stade précoce, I ou II, avec une survie de 93 et 100 % respectivement. La survie moyenne du cancer du sein au Canada tous stades confondus est de 87%. Aux États-Unis, l’introduction du dépistage du cancer du sein coincide avec une réduction de 27 % des cas de cancers avancés, avec en corollaire une augmentation du nombre des cas détectés à un stade précoce 4.

L’élaboration de critères pronostic du cancer du sein à fait l’objet de recommandations d’experts 5. La surexpression oestrogénique, progestative ainsi que HER2 sont recherchées pour tout cancer du sein. L’expression HER2 permet de sélectionner les patientes pour qui un traitement avec le trastuzumab (Herceptin) serait indiqué.

Le taux de mortalité par cancer du sein au Canada a chuté depuis 1986, et ce, surtout pour les femmes de moins de 70 ans : il est passé de 32 à 24,1 cas par 100 000 femmes, une réduction remarquable de 25 % 6.

Il est difficile de distinguer dans ces chiffres les effets des traitements systémiques adjuvants versus ceux du dépistage. Les traitements du cancer du sein se sont grandement améliorés: le recours à la chimiothérapie et aux bloqueurs hormonaux dont le tamoxifène et les inhibiteurs de l'aromatase semble avoir amené à une baisse significative de la mortalité 7 8.

L’irradiation du thorax après une mastectomie, ainsi que les récents traitements ciblés utilisés lors de la surexpression de l’oncogène HER-2, ont possiblement réduit encore plus le taux de mortalité du cancer du sein 9 10 11.

Tableau  X -

Le pronostic de la maladie de Paget du sein dépend de la présence ou non de carcinome invasif sous-jacent et de la présence ou non de métastases axillaires. La survie à 5 ans varie de 20 à 60 % avec une masse palpable au sein, alors qu’elle est de 75 à 100 % pour les femmes sans masse palpable 13.

• 1. Bleicher R, et al ; Time to surgery and breast cancer survival in the United States. Jama oncology 2016 ; Vol 2, No 3, pp 331-339
• 2. Richards, et al ; Influence of delay on survival in patients with breast cancer : a systematic review. Lancet 1999 ; 353 : 1119-26
• 3. NICE ; Cancer pathways UK - Suspected cancer recognition and referral : site or type of cancer. - Suspected cancer recognition and referral : symptoms and findings. - Suspected cancer recognition and referral : primary care investigation findings https://pathways.nice.org.uk/pathways/suspected-cancer-recognition-and-r...
• 4. Garfinkel, L, Boring ,CC, Heath ,CW. Jr. Changing trends. An overview of breast cancer incidence and mortality. Cancer. Jul 1 1994;74 (1 Suppl):222-227.
• 5. Harris, L, Fritsche H, Mennel, R et al. American Society of Clinical Oncology 2007. Update of recommandations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol 2007; 25 : 5287
• 6. Statistiques canadiennes sur le cancer : www.cancer.ca
• 7. Hébert-Croteau N, Brisson J, Latreille J, Rivard M, Abdelaziz N, Martin G. Compliance with consensus recommendations for systemic therapy is associated with improved survival of women with nodenegative breast cancer. J Clin Oncol. 2004 Sep 15;22 (18) : 3685-93.
• 8. Berry ,D, Cronin ,K, Plevritis ,S et al. Effect of Screening and Adjuvant Therapy on Mortality from Breast Cancer. NEJM 2005;353,1784-1792.
• 9. Harris JR, Lippman ME, Veronsei U, Willett WC. Breast Cancer. N Engl J Med 1992; 327 (3 parties) : 319-28, 390-8, 473-80.
• 10. Heikki Joensuu; Tiina Lehtimäki; Kaija Holli; Liisa Elomaa; Taina Turpeenniemi- Hujanen; Vesa Kataja; Ahti Anttila; Mikael Lundin; Jorma Isola; Johan Lundin, Risk for Distant Recurrence of Breast Cancer Detected by Mammography Screening or Other Methods. JAMA. 2004;292:1064-1073.
• 11. Ragaz J, Olivotto I, Spinelli J et al. Locoregional Radiation Therapy in Patients with High-Risk Breast Cancer Receiving Adjuvant Chemotherapy:20-Year Results of British Columbia Randomized Trial. JNCI 2005, Vol.97, No.2, 116-126.
• 12. Statistiques canadiennes sur le cancer 2016 : www.cancer.ca
• 13. Kollmorgen, DR, Varanasi, JS, Edge, SB, Carson, WE. Paget’s disease of the breast : a 33 year experience. J Am Coll surg 1998; 187 :171