Les facteurs de risque

10% des cancers du sein s''expliquent par des facteurs génétiques et familiaux. 

Le Tableau I résume les principaux facteurs de risque du cancer du sein.

80 à 85 % des femmes avec un cancer du sein, donc la grande majorité, ne présentent aucun des facteurs de risque énumérés dans ce tableau, mis à part le fait d’être une femme (à peine 1 % des cas surviennent chez des hommes) et d’avancer en âge, facteurs de risque universels. Il est donc important de nuancer les facteurs cités de ce tableau qui ne s’appliquent pas à toutes les femmes. Il faut surtout ne pas minimiser le risque de cancer du sein, celui qui concerne toutes les femmes. 

1) Les femmes ont 100 fois plus de risque d'avoir un cancer du sein comparé aux hommes, pour lesquels ce cancer est alors le plus souvent d'origine génétique.

2) L'âge est un facteur de risque important de cancer du sein1. 

Le risque d’avoir un cancer du sein augmente avec l’âge, mais l’incidence de ce cancer est significative dès l’âge de 25 ans : la probabilité selon l'âge, pour une femme canadienne, d’être atteinte d’un cancer du sein au cours des dix années à venir, est de:

- 0,4 % avant l’âge de 40 ans,

- 1,2 % entre 40 et 50 ans,

- 2,3 % entre 50 et 60 ans

- 3 % entre 60 à 80 ans

3) La densité mammaire augmente légèrement le risque de cancer du sein. C'est un facteur essentiellement héréditaire. On définit un sein dense par un sein qui comporte au moins 75% de tissu conjonctif et glandulaire comparé au tissu adipeux2. La densité mammaire est  plus faible chez les femmes actives physiquement, celles avec une alimentation faible en lipides et celles sous tamoxifène3. La prise d'estrogènes et de progestérone à la ménopause augmente la densité mammaire alors que le tamoxifène réduit la densité mammaire. Nous ne disposons pas de recommandations de dépistage différentes pour les femmes avec des seins plus denses. 

4) Les maladies bénignes du sein prolifératives, surtout celles avec atypies, augmentent le risque de cancer du sein

5) L'hormonothérapie progestative pour traiter la ménopause (seule ou combinée) est reconnue comme un facteur de risque de cancer du sein dans l'étude WHI (Women Health Initiative) alors que la prise d'estrogène seul (femmes hystérectomisées par exemple) n'augmente pas ce risque et même peut le réduire4. Les inhibiteurs de l'aromatase visent justement à réduire l'effet des estrogènes endogènes chez les femmes ménopausées5.  L’augmentation modeste du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées sous estrogénothérapie long terme combinée à des progestatifs inquiète plusieurs. Il est important de relativiser ces risques en fonction de la qualité de vie d’une femme ménopausée et ses autres facteurs de risque de cancer du sein. Puisque le progestatif est en cause ici, on peut peser le pour et le contre, entre donner le progestatif en association pour prévenir un risque augmenté de cancer de l'endomètre sur une estrogénothérapie isolée, versus laisser une femme sous estrogénothérapie seule. Tableau I. Il y aurait en effet une action neutre des estrogènes non opposés par des progestatifs sur le cancer du sein chez les femmes ménopausées.6

6) Les contraceptifs progestatifs augmentent très légèrement le risque de cancer dans certains études plus récentes, et ce risque disparait 5 ans après leur arrêt78. L'incidence du cancer du sein étant très faible chez les jeunes femmes, celles de 35 ans et moins, et celles-ci étant plus à risque de grossesse, on s'inquiète donc plus chez les femmes de plus de 35 ans. 

7) L'obésité ((IMC de 35 et plus) est un facteur de risque augmenté de cancer du sein91011. La conversion des précurseurs des estrogènes en estradiol et estrone est augmentée par le tissu adipeux. Une alimentation pauvre en gras saturés de type méditérranénne apporte une certaine protection contre les cancers en général. Il en est de même avec le fait de ne pas fumer et de ne pas consommer régulièrement de l'alcool: moins d'une consommation par jour correspond à un risque faible, versus 3 consommations et plus qui constitue un risque élevé12. 

8) La densité osseuse accrue est un facteur de risque concomittant et non causal de cancer du sein. En effet, le tissu osseux est sensible aux estrogènes circulants. Une densité osseuse accrue témoigne d'une exposition osseuse accrue à la fois pour le tissu osseux mais aussi mammaire13. 

9) Un antécédent personne de cancer du sein invasif ou insitu (pour le sein controlatéral ou le tissu mammaire résiduel). Une étude démontre l'apparition d'un cancer du sein chez 4% des femmes suivies sur une période de 7 ans après avoir traitées pour un cancer du sein14. Une autre étude démontre un risque de 0,2% par an pour les premières 5 années, puis de 0,5% par année pour les 5 années qui suivent15. Il est important de savoir que le risque de récidive n'est jamais absent: ce risque persiste quelque soit la période de temps après avoir fait un 1e cancer du sein. 

9) Une histoire familiale de cancer du sein

Une histoire familiale de cancer du sein chez une parente de 1e degré, surtout chez une femme de moins de 60 ans, double le risque de cancer du sein16. Ce risque triple si 2 parentes de 1e degré ont fait un cancer du sein. 

10) Un facteur génétique. 

On divise cliniquement les femmes à risque de cancer du sein en deux groupes, celles à risque faible et celles à risque élevé, ce deuxième groupe étant lui même divisé en deux sous-groupes, les femmes à risque élevé et les femmes à risque très élevé, essentiellement en lien avec des mutations génétiques.

Seuls 6% des cancers du sein surviennent chez des femmes avec un des facteurs génétiques ci-dessous:

- Mutation BRCA 1 ou 2 

- BARD1 (impliqué dans le BRCA1/2)

- STK11 (Peutz-Jeghers)

- PTENC (Syndrome d'hamartome tumoral)

- CDH1 (Syndrome du cancer gastrique diffus)

- PALB2/BRCA2 

- CHEK2 (kinase 2)

- Variante 1100delC

- Mutations RAD51C et D

Ces cas complexes devraient être suivis en spécialité en raison du risque augmenté et de la complexité du suivi. 

Le risque cumulatif à l'âge de 70 ans d'une femme porteuse de la mutation BRCA1 est de 60% pour le cancer du sein et DE 59% pour le cancer de l'ovaire.

Le risque cumulatif à l'âge de 70 ans d'une femme porteuse de la mutation BRCA 2 est de 55% pour le cancer du sein et 16, 5% pour le cancer de l'ovaire.

Le risque cumulatif à vie de faire un cancer du sein pour les femmes avec la mutation PALB2/BRCA2 est de 53%.

Chez les femmes porteuses des mutations BRCA l'ovariectomie prophylactique diminue de façon significative le risque de cancer du sein (50% avec la mutation BRCA 1), surtout lorsque effectuée de façon précoce.

Tableau I -

La consommation d'alcool demeure un facteur de risque démontré, proportionnel de façon linéaire à la quantité ingérée.

Les preuves de risque augmenté en lien avec les autres facteurs diététiques sont inconsistantes (aliments gras, viandes rouges, protéines animales) mais elles font l'objet de recherches importantes actuellement. Elles sont grandement limitées par le fait qu'on ne peut diviser l'alimentation en composantes individuelles puisqu'elle est un tout. Une diète riche en fibres et pauvre en gras serait possiblement associée à un risque plus faible de cancer en général et aussi de cancer du sein, mais ces études d'observations doivent être interprétées avec prudence, d'autant plus qu'elles ne font pas la différence entre une diète riche en protéines animales versus une diète riche en gras, deux composantes des produit alimentaires de source animale.

On retient pour le moment qu'une alimentation qui accorderait une prépondérance aux aliments végétaux pourrait être protectrice pour les cancers en général et donc aussi pour le cancer du sein, et que le principal facteur de risque réversible du cancer du sein est le surpoids/obésité 30. En effet les données en faveur d'une alimentation saine semblent concluantes: une telle alimentation semble réduire le risque général de cancer et celui du cancer du sein .

Les aliments à base de soya constitue la base de l'alimentation asiatique depuis des millénaires: ils sont riches en isoflavones qui appartiennent à la famille des phyto-estrogènes, d'où la crainte théorique des années passées de la part des occidentaux face à ces produits alimentaires nouveaux pour eux. Cette inquiétude n'avait pas de support épidémiologique puisque les femmes asiatiques vivant en Asie avec une alimentation traditionnelle riche en isoflavones et pauvre en protéines animales ont un risque de cancer du sein inférieur aux  femmes occidentales, et que ces femmes asiatiques, en migrant en Occident, augmentaient rapidement leur risque de cancer du sein en optant pour  l'alimentation occidentale. Une méta-analyse portant sur des femmes asiatiques consommant une grande quantité d'aliments riches en isoflavones a permis de rassurer les femmes qui consommaient des produits de soya puisqu'elle a démontré une réduction du risque de cancer du sein chez ces femmes31 32 33. Une autre méta-analyse s'intéressant cette fois-ci aux femmes occidentales n'a pas démontré d'augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes consommant plus d'isoflavones 34. Il n'y a donc pas d'évidence supportant le fait de recommander une réduction de consommation de produits de soya dans la population générale ou chez des femmes ayant souffert de cancer du sein, mais cette conclusion ne devrait pas être extrapolée aux suppléments d'isoflavones puisque ceux-ci n'ont pas fait l'objet d'études robustes.

Une association possible entre les produits laitiers et le cancer du sein fait l'objet de controverse importante depuis plusieurs années (risque accru de cancer avec la caséine ?) mais sans évidences concluantes. Le consensus actuel, en l'absence de données claires, est de limiter la consommation des produits laitiers gras (fromage gras surtout ) dans le cadre d'une alimentation équilibrée 35 36.

Ne sont pas des facteurs de risque de cancer du sein les traitements hormonaux d'infertilité, les avortements et les implants mammaires 

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