Ces personnes qui ont mal

La douleur, la maladie et les impacts qui en découlent, tant physiques que non-physiques, touchent directement le monde des émotions. Ce monde porte en chacun de nous trois vieux sentiments qui accompagnent la nature humaine depuis très longtemps dans l'histoire de l'humanité. Ces trois vieux sentiments sont de plus très intimement reliés l'un à l'autre.

Ils sont:

• l'angoisse ou l'anxiété,
• la tristesse ou la dépression,
• la colère.

De nombreux contextes de vie risquent de venir alimenter et même accentuer très nettement ces vieux sentiments quand une personne qui a mal se trouve au prise avec le cancer, le SIDA ou encore une maladie débilitante organique.

Parmi ces contextes se trouvent des peurs, souvent nombreuses, et des pertes, tout autant nombreuses, parfois cruellement imposées par les douleurs et la maladie. Peurs et pertes guettent malheureusement tous et chacun au prise avec ces conditions. Ainsi commence donc, avec un tel duo, le bal infernal des sentiments négatifs. Un risque très net existe cependant de voir ces sentiments négatifs prendre de plus en plus de place chez la personne qui souffre. Un bal donc qui risque de se terminer en cauchemar pour plusieurs qui ont mal.

L'effet net de ces trois "vieux" sentiments, combien encore actuels, sera de venir rehausser, parfois très considérablement, l'intensité des douleurs physiques ressenties par la personne qui a mal, intensité à laquelle on réfère souvent en terme d'échelle de douleur mais qui en fait véhicule aussi les dimensions désagréables de la douleur.

Le monde des émotions joue donc un rôle-clé modulateur dans l'échelle de la douleur. Bien plus, il est aussi responsable de l'autre échelle, celle de la souffrance devrait-on dire plus précisément. Et ce rehaussement de l'échelle des douleurs causé par une telle influence "négative" modulatrice des vieux sentiments humains ne répondra que très peu aux approches pharmacololgiques antalgiques usuelles qui incluent très souvent des opiacés. En fait, les opiacés n'ont jamais été des anxiolytiques, ils ne le sont pas encore et ne le seront jamais.

Il faudra donc se tenir toujours très loin de l'association malsaine et regrettable à laquelle la méconnaissance des différentes sortes de douleur et de la gestion analgésique peut mener, soit DOULEUR EGALE OPIACES ou encore de cette autre association tout aussi malsaine et regrettable soit LA DOULEUR AURAIT DÛ DIMINUER AVEC LES OPIACÉS. La douleur est un phénomène beaucoup trop complexe pour des associations aussi réductrices. Il y a beaucoup plus à considérer et à faire.

Et plus la douleur se prolonge, plus la personne qui a mal s'engouffre progressivement dans un cercle vicieux dont il devient à peu près impossible de sortir sans une aide quelconque extérieure.

Ainsi, plus la douleur physique augmente, plus le sommeil se trouve affecté et réduit tant en qualité qu'en quantité. Plus le sommeil se trouve perturbé, plus les vieux sentiments deviennent prédominants. Plus les vieux sentiments deviennent prédominants, plus l'anxiété augmente, plus la tristesse et le désespoir, mêlés ou non à de la colère, prennent de la place dans la vie affective de la personne. Plus les vieux sentiments deviennent prédominants, plus la personne a tendance alors à réduire ses activités de vie quotidienne et sa vie sociale. Plus les activités de vie quotidienne et de vie sociale sont réduites, plus la personne s'isole. Plus la solitude devient grande, plus l'isolement devient lourd et plus s'additionnent les facteurs d'une grande souffrance.

Cette alchimie néfaste qui se déroule dans la composante affective ou émotionnelle de la vie a pour conséquence, parmi d'autres, d'entraîner un abaissement du seuil de la douleur. L'abaissement du seuil de douleur signifie alors une plus forte perception de la douleur physique, c'est ainsi que la spirale inflationniste de la douleur et de la souffrance s'accélère et se creuse de plus en plus avec le temps.

La personne qui a mal s'en trouve prisonnière. Décidément, la douleur chronique est un mal redoutable et une fort mauvaise compagne de tous les jours.

Afin d'en arriver à avoir une vue d'ensemble des différentes douleurs, il importe d'en fournir un mode de classification. Il existe plusieurs façons de classifier les douleurs selon l'angle sous lequel on examine celles-ci. L'IASP en offre le standard depuis des années.

La classification proposée dans la présente série "Ces personnes qui ont mal" concerne les douleurs physiques rencontrées dans un contexte de soins palliatifs oncologiques. Elle repose sur une combinaison entre les bases anatomo-patho-physiologique et clinique et se veut un résumé fort simple en même temps qu'un aide-mémoire des classifications souvent plus complexes que l'on retrouve dans la littérature médicale. Elle ne se retrouve nulle part dans la littérature classique puisqu'elle est un hybride de plusieurs sous-formats de classification. Cette classification telle que proposée dans le projet actuel n'a jamais été publiée jusqu'à maintenant bien qu'elle ait été présenté des centaines de fois dans des conférences et qu'elle soit l'outil de tous les jours dans le milieu universitaire où l'auteur oeuvre.

Cette façon de voir ou de comprendre les douleurs se veut en même temps un outil facile à mémoriser et à utiliser au chevet de chaque personne qui a mal.

Malgré son extrême simplicité, cette classification regroupe la très très grande majorité des entités douloureuses rencontrées en cliniques de soins palliatifs oncologiques, elle permet ainsi de poser des diagnostics chez la grande majorité des personnes évaluées dans de tels contextes.

Ses bases anatomo-patho-physiologique et clinique font en sorte que son utilisation peut s'étendre à d'autres contextes d'atteinte organique (diabète, post-chimiothérapie, SIDA etc.).

Cette classification "simplifiée" ne représente bien sûr qu'une partie du tableau "douloureux". Elle représente la douleur ressentie "dans le corps" i.e. la douleur physique alors qu'il existe deux contreparties pour la douleur non-physique:

• la contrepartie psychogène, i.e. la douleur qui s'apparente en tout point, dans la façon dont elle se présente, à une douleur ressentie "dans le corps" mais pour laquelle aucune lésion tissulaire ni neuronale ne peut cependant être démontrée ... dans l'état des possibilités techniques au moment de l'investigation!!!

Le chapitre des douleurs chroniques psychogènes i.e. sans aucune pathologie organique "décelable" ne fait pas l'objet de ce manuel ni de la présente série. Ce chapitre mérite une perspective d'analyse et une approche relativement plus élaborée que celle présentée dans les six manuels de la présente série "Ces personnes qui ont mal". La perspective de cette série concerne les douleurs rencontrées en soins palliatifs oncologiques et ne prétend pas s'étendre aux perspectives que les cliniques de douleur chronique doivent rencontrer.

• la contrepartie "douleur ressentie dans l'âme". Cette portion des douleurs non-physiques repose sur des bases psycho-socio-spirituelles et représente la portion "souffrance" des douleurs. Elle figure dans le deuxième volet de ce manuel.

Le chapitre des douleurs chroniques psychogènes i.e. sans aucune pathologie organique "décelable" ne fait pas l'objet de ce manuel ni de la présente série. Ce chapitre mérite une perspective d'analyse et une approche relativement plus élaborée que celle présentée dans les six manuels de la présente série "Ces personnes qui ont mal". La perspective de cette série concerne les douleurs rencontrées en soins palliatifs oncologiques et ne prétend pas s'étendre aux perspectives que les cliniques de douleur doivent rencontrer.

L'explication de l'entité non-physique "ressentie dans l'âme" avec ses bases psycho-socio-spirituelles figure dans le deuxième volet de ce manuel. La première partie se limite aux bases anatomo-patho-physiologiques et cliniques de la douleur.

Une bonne connaissance des deux entités complémentaires (douleurs physiques et souffrance) permet de mieux saisir

• la puissante intégration qui existe entre les douleurs physiques et les composantes non-physiques (psycho-socio-spirituelles)
  et
• l'effet de cette intégration chez une seule et même personne lorsque ces deux composantes sont combinées ensemble.
   

Les expressions "douleur globale", "douleur totale" et "approche globale" ne devraient ainsi être utilisée qu'après

• avoir identifié, au moment du processus de l'évaluation, les différentes composantes physiques et non-physiques des douleurs
  et
• en avoir tenu compte dans le plan de gestion analgésique global.

Lorsque ces conditions ne sont pas respectées, de telles expressions deviennent rapidement vides de sens. Il ne sert pas à grand chose non plus d'en disserter longuement "pour le plaisir de disserter" si on n'a pas exploré avec la personne qui a mal toutes les dimensions de vie "heurtéés" par les douleurs et si la personne qui a mal ne bénéficie pas d'interventions qui témoignent d'un souci de ces différentes dimensions.

Une classification plus "uniforme" des douleurs se limitant par exemple au volet "anatomo-physiologique" pourrait offrir la vision suivante.

Il existe deux grandes familles de douleur:

• les douleurs NOCICEPTIVES
  et
• les douleurs NEUROGENES (ou neuropathiques).

Chacune de ces deux grandes familles de douleurs se subdivise à son tour.

La douleur NOCICEPTIVE comprend deux sous-types anatomiques:

• • la douleur somatique
    et
  • la douleur viscérale.
     

La douleur NEUROGENE, quant à elle, comprend deux différents sous-types anatomiques

• • les atteintes du réseau somatique
    et
  • les atteintes du réseau autonome ou splanchique.
     

Pour chacune des douleurs NEUROGENES TANT SOMATIQUES QU'AUTONOMIQUES, l'atteinte peut se situer dans deux sous-portions anatomiques:

• • les neurones périphériques
    et
  • les neurones centraux.
     

Cette façon de classifier n'offre aucune information "clinique", à savoir par exemple sur les façons dont les douleurs peuvent être ressenties (constance, intensité, caractère ressenti ... ). Cette classification ne permet pas non plus d'orienter la gestion analgésique particulièrement en regard du choix parmi l'arsenal des analgésiques et des co-analgésiques.