Ces personnes qui ont mal

La douleur nociceptive tire son nom du fait qu'elle origine de la stimulation de récepteurs qui transmettent au cerveau des signaux interprétés comme étant de la douleur. Ces "récepteurs de la douleur", plus adéquatement identifiés comme nocicepteurs, sont donc responsables de la première des deux grandes famille de douleurs soit la "douleur nociceptive". La façon dont ces signaux ou ces influx nociceptifs sont transmis au cerveau a déjà été présentée sommairement. (Voir: ACTIVATION PRIMAIRE / ACTIVATION SECONDAIRE / L'IMPRESSIONNANTE CASCADE DE RELAIS DANS LA TRANSMISSION DE L'INFLUX DOULOUREUX)

Ces nocicepteurs peuvent être situés en périphérie dans une structure "somatique" ou dans une structure "viscérale". En simplifiant beaucoup,

• les composantes "somatiques" comprennent la peau, les structures musculaires, articulaires et osseuses,
• les composantes "viscérales" (ou splanchniques) comprennent les vaisseaux sanguins et les organes internes, en fait toutes les structures qui sont innervées par le réseau autonome sympathique ou parasympathique.

Certaines notions sont rappelées brièvement concernant les nocicepteurs. (Voir: LES DIFFERENTS TYPES DE NOCICEPTEURS)

Peut-être parmi les premières notions à rappeler est celle que des nocicepteurs sont presque partout présents dans l'organisme. On peut ainsi comprendre qu'il soit "si facile" de ressentir de la douleur ou plutôt de provoquer celle-ci.

Il existe différents sous-types de nocicepteurs qui sont activés par différents stimuli "douloureux". Certains ne répondent sélectivement qu'à une seule sorte de stimulus, d'autres répondent à divers types de stimuli. De façon succincte, les nocicepteurs peuvent être "activés" par des stimuli mécaniques, thermiques ou chimiques. Certains de ces récepteurs sont activés par de très faibles intensité de stimulation alors que d'autres nécessitent de fortes intensités avant d'être activés.

Il existe quatre principaux types de nocicepteurs:

• les mécanorécepteurs.
• les thermorécepteurs.
• les récepteurs mécanothermiques.
• les récepteurs polymodaux qui sont de très loin les plus abondants de tous les nocicepteurs.

La fonction des nocicepteurs, depuis l'apparition de la vie, a toujours été de prévenir la détérioration d'une structure en signalant sa blessure par une alarme "douleur". Certains de ces états sont bien connus. En effet, personne n'ignore que la plaie consécutive à une chirurgie sera douloureuse pendant un certain temps. L'irritation cutanée parfois présente dans un foyer traité par radiothérapie, les coups de soleil, l'entorse de la cheville, constituent autant d'exemples d'un même mécanisme inflammatoire occasionnant la stimulation des nocicepteurs.

Avec le temps, le système nociceptif s'est raffiné mais s'est aussi complexifié avec un prix à payer pour posséder autant d'avertisseurs partout dans l'organisme et un réseau aussi sophistiqué: celui de voir apparaître des douleurs diverses, à différents sites, parfois de façon prolongée, lorsqu'une maladie ou une condition quelconque agressent ce réseau.

Peu importe le processus sous-jacent, l'aboutissement final est toujours le même. Il peut être compris comme le déclenchement de mécanismes inflammatoires entraînant la production de nombreuses substances chimiques ayant en commun la capacité de stimuler les nocicepteurs, on les dit substances algogènes. Parmi ces subtances on retrouve

• les prostaglandines

de même que les substances suivante:

• bradykinine,
• sérotonine,
• acétylcholine,
• ATP,
• substance P,
• histamine,
• leukotriène B4 (LKT-B4),
• interleukine 1-alpha et 1-bêta (IL-1a et 1b),
• "tumor necrosis factor"-alpha (TNF-alpha))

(Voir: L'ACTIVATION "PRIMAIRE").

Ces substances inflammatoires exercent leur action sur les milliers voire les millions de nocicepteurs siégeant dans la région touchée en les sensibilisant ou en les activant.

Le phénomène de sensibilisation des nocicepteurs correspond en fait à un abaissement du seuil d'activation des nocicepteurs, i.e. à une plus grande facilité à produire un influx mais sans créer d'influx cependant. Plus le seuil s'abaisse, plus la fréquence d'activation augmente parce qu'il est plus facile à ce moment de produire un influx et donc plus s'accroît le nombre de messages douloureux atteignant le cerveau. On pourrait comparer l'effet des nombreuses substances algogènes responsables d'une sensibilisation accrue des récepteurs de la douleur à la fatigue qui a pour effet de nous rendre, nous les humains, plus sensibles à tout irritant, aussi minime soit-il. En fait, la fatigue pourrait être comprise comme un élément "sensibilisateur" de notre patience! Le phénomène d'activation des nocicepteurs correspond à la production d'un influx.

Plus la production et le déversement des nombreuses substances algogènes vont prendre d'importance, plus les douleurs d'origine périphérique vont s'amplifier. Cette amplification de la stimulation des nocicepteurs va finir par se manifester en périphérie et cette manifestation se fait sous la forme d'une hyperalgésie.

Lorsque l'accumulation des substances "algogènes" prend de large proportion, les récepteurs non nociceptifs commencent alors à subir les mêmes effets que les nocicepteurs à savoir une sensibilisation et une activation, ils commencent donc à participer à la production de messages douloureux. Ainsi les fibres A bêta branchées à des récepteurs liés aux stimulations cutanées complexe telles

• le sens de la vibration,
• la discrimination tactile,
• le sens de la position,
• le sens de vibration,
• le degré de pression,

commencent alors à émettre des fréquences de décharges (firing rate) comparables aux fibres nociceptives. La deuxième portion de l'amplification de la douleur d'origine périphérique se révèle cliniquement alors avec l'allodynie. Les seuils d'activation des récepteurs non nociceptifs sont à ce point altérés et ces mêmes récepteurs sont à ce point soumis à des stimulations par la soupe de substances algogènes que leur activation provoque maintenant de la douleur. Ainsi le moindre effleurement, le moindre contact avec une région cutanée dans l'environnement douloureux, le moindre courant d'air provoque des douleurs affreuses. On parle alors de ces transformations en terme de "conversion phénotypique" des récepteurs non nociceptifs et des fibres non-nociceptives A delta et A bêta "branchées" à ces récepteurs.

En fait, cette conversion se manifeste par des transformations telles au niveau de la biochimie des fibres A bêta qu'elles se mettent alors à produire et libérer des neurotransmetteurs excitateurs tels de la substance P. C'est alors la substance P cette fois en provenance des boutons pré-synaptiques des fibres A bêta qui vient alors activer les fibres centrales convergentes (WDR). Ainsi apparaît l'allodynie dans son sens le plus pur! Cette particiaption des fibres A bêta à l'allodynie est indéniable puisque le blocage des fibres A bêta (en laboratoire) réduit de façon considérable l'allodynie. Dès lors que les substances algogènes ont exercé de tels effets autant sur les nocicepteurs que sur les récepteurs non-nociceptifs se produit un autre événement électrique avec ses répercussions cliniques. Toute stimulation autant douloureuse que non douloureuse provoque alors une longue persistance des décharges électriques qui fait en sorte que de la douleur continue à être ressentie plusieurs minutes après l'arrêt de toute stimulation.

Le phénomène de "conversion phénotypique" des fibres A bêta peut tout aussi bien s'observer dans les cas d'agression neurogène causée par un processus néoplasique, le point de départ de l'hyperactivation se trouvant alors sur les fibres nociceptives et sur les fibres non-nociceptives A bêta. Il n'est pas rare en effet d'observer de l'allodynie dans les cas de neuropathies, plexopathies ou radiculopathies découlant d'un envahissement tumoral.

Par ailleurs, à la suite des agressions intenses causées

• soit directement sur les nocicepteurs et les autres récepteurs non-nociceptifs par une importante accumulation de substances algogènes,
• soit directement sur les fibres nociceptives et non-nociceptives A delta et A bêta par un environnement tumoral,

apparaissent des ramifications ou des projections "poussant" à partir des boutons présynaptiques de ces fibres. Ces projections s'observent particulièrement dans les couches I et II de la corne postérieure où elles peuvent alors se "brancher" directement sur les neurones "nociceptif-spécifiques" auxquels elles n'ont pas accès dans l'ordre normal physiologique des choses puisqu'elles utilisent préférablement différents interneurones comme intermédiaires de branchement. Ce faisant, elles peuvent activer directement ces neurones centraux nociceptifs. En même temps elles échappent aux mécanismes de contrôles inhibiteurs pré-synaptiques,

• puisqu'ils les terminaisons "présynaptiques" de ces projections nouvelles ne sont pas munis d'interneurones inhibiteurs branchés
• que les terminaisons présynaptiques de ces projections ne développent pas de récepteurs "inhibiteurs" à leur surface.

La résultante finale est toujours la même soit de produire une allodynie qui échappent de plus en plus à toute intervention modulatrice inhibitrice qu'elle soit physiologique par les faisceaux inhibiteurs descendants ou purement pharmacologique.

A cette amplification périphérique vient s'ajouter de façon synchrone la participation des NMDA qui ajoute encore un autre facteur d'amplification mais cette fois-ci au niveau central.

Etrange adaptation s'il en est une puisque ... plus de douleur provoque encore plus de douleur!

Ces changements nous permettent d'imaginer qu'il pourrait rester de la place pour des interventions à visée analgésique dans la portion post-synaptique du réseau nociceptif aux étages des cornes postérieures, interventions qu'il reste pour le moment à découvrir en bonne partie.

Il va sans dire que pour que la stimulation du nocicepteur soit ressentie comme de la douleur "nociceptive", il faut absolument que tout le réseau neurologique conduisant cet influx douloureux à partir du récepteur, et ce, jusqu'au cortex cérébral sensitif soit absolument intact sur les plans structurel et fonctionnel. Les douleurs nociceptives peuvent en fait être comprises comme étant des douleurs reposant sur une physiologie et un réseau normaux ce qui fait que les messages nociceptifs arrivant au cerveau respectent une architecture que l'on pourrait aussi qualifier de normale. Lorsque des transformations apparaissent dans le réseau nociceptif ou lorsque des agressions sont produites sur ce même réseau, le cerveau commence à recevoir des informations erronées.

Ces informations "erronées" sont justement le propre de la deuxième grande famille de douleur: les douleurs neurogènes.

La douleur nociceptive somatique est le type de douleur le plus fréquent chez les personnes atteintes de cancer.

Les douleurs provoquées par les métastases osseuses en constituent l'exemple le plus classique. Sachant qu'il existe une concentration très élevée de nocicepteurs dans le périoste, on peut facilement comprendre que toute croissance néoplasique dans la région du périoste soit susceptible d'entraîner des douleurs osseuses.

Or il s'avère que les cancers les plus fréquents ont une propension à se disséminer dans les tissus osseux pour produire des métastases osseuses. Parmi ces cancers, on retrouvent notamment les cancers du sein, du poumon, de l'estomac, du colon et du rectum, de la prostate, du col utérin, de la thyroïde et des reins.

Inutile d'insister davantage. Les douleurs dues aux métastases osseuses qui sont en fait des douleurs nociceptives de type somatique sont très fréquentes, comme on peut le comprendre facilement.

Il existe de nombreux autres exemples de douleurs somatiques, plus faciles à identifier une fois que l'on a bien compris les mécanismes sous-tendant ce type de douleur soient la sensibilisation et l'activation des nocicepteurs par la présence de substances "inflammatoires" dites algogènes.