Ces personnes qui ont mal

La représentation anatomique du plexus pré-sacré ou pelvien permet de particulièrement bien illustrer l'extrême proximité du plexus somatique lombo-sacré et du plexus viscéral pré-sacré. On comprend alors plus facilement les ravages que des masses néoplasiques peuvent entraîner quand elles se développent dans le petit bassin, à proximité de ces plexus.

Plusieurs types de cancers peuvent être mis en cause dans cette région, notamment les cancers de la prostate, de la vessie, du col utérin, de l'utérus et du rectum sans compter les métastases d'un cancer du sein ou du poumon.

Ainsi, lorsqu'une tumeur se développe dans le petit bassin, il peut être possible d'observer un tableau composé des signes et symptômes suivants:

• des douleurs au périnée, uni ou bilatérales,
• des douleurs dans une ou dans les deux jambes,
• des parésies variables touchant divers groupes musculaires dans une ou dans les deux jambes,
• une incontinence urinaire.

Une telle distribution de signes et de symptômes est possible parce que les masses néoplasiques s'étendent de façon anarchique et souvent extensive vers toutes les structures du petit bassin. L'espace étant relativement étroit, il est ainsi facile d'envahir le plexus somatique lombo-sacré et le plexus viscéral pré-sacré pour donner un tableau clinique d'une relative complexité, à première vue.

La première intrigue concerne la possibilité d'une monoradiculopathie ou d'une polyradiculopathie.

Pourquoi cette question ?

Parce qu'il existe de nombreux chevauchements des afférences sensorielles dans chaque racine. Ainsi par exemple, le dermatome L5 envoie des afférences par L4, L5 et S1. Il ne faut pas confondre cette donnée anatomique d'un dermatome qui envoie ses afférences par sa racine préférentielle en utilisant en plus la racine qui lui est supérieure et inférieure avec le multiétagement faisant transit par le faisceau de Lissauer et qui prend place à l'intérieur de la moelle i.e bien après que les fibres aient fait leur entrée par les différentes racines.

Encore là, une bonne connaissance de la disposition des dermatomes vient aider grandement à situer le diagnostic. Là n'est pas la plus grande intrigue cependant. Une plus complexe reste à dénouer.

En raison des différents mécanismes pathophysiologiques élaborés plus avant, les douleurs neurogènes se présentent souvent comme une superposition de plusieurs types de douleurs.

Ainsi, qu'il s'agisse d'une plexopathie avec atteinte plexonale multifocale, d'une monoradiculopathie ou d'une polyradiculopathie, que l'agression sur le tissu nerveux provienne d'une compression causé par l'oedème péritumoral ou par la masse tumorale elle-même, que cette agression associe compression et infiltration ou encore l'ensemble de la séquence compression-infiltration-sectionnement (Voir: DOULEUR NEUROGENE ET MASSE TUMORALE: LA SEQUENCE COMPRESSION - INFILTRATION - SECTIONNEMENT) ou que cette agression découle d'un autre contexte que le présence de cellules tumorales au pourtour du tissu nerveux, la résultante est souvent celle d'une présentation clinique où plusieurs types de douleurs se superposent. Or, cette superposition de douleurs différentes est très souvent ignorée par la personne qui a mal.

C'est l'application d'une thérapeutique adéquate qui rendra évident cet état de fait qui se révélera à l'occasion comme une surprise décevante puisqu'en traitant la douleur dans une région donnée, il sera possible d'observer à l'occasion l'apparition

• d'une autre sorte de douleur dans la même région
  et même
• d'une nouvelle douleur dans une nouvelle région.

Il faudra alors savoir discerner et surtour reconnaître, par une évaluation "éclairée" basée sur de bonnes connaissances physiopathologiques, la ou les différences entre les douleurs "antérieures au traitement" et les "nouvelles" douleurs ressenties depuis l'application de la thérapeutique adéquate. Les douleurs dites "nouvelles" à l'évaluation seront nécessairement différentes des douleurs "antérieures au traitement", elles étaient déjà présentes auparavant mais "cachées" par les premières qui étaient plus intenses, plus dérangeantes. Tout se déroule comme si le cerveau ne savait ou ne pouvait interpréter toutes les sortes de douleurs en même temps. De là vient peut-être cette impression décevante qu'à une douleur "réglée ou atténuée" succède une autre douleur.

Les discussions autour de la classification des différentes douleurs offerte plus avant ont permis d'exposer différents mécanismes pathophysiologiques par lesquels la douleur peut se manifester. Tous sont associés à une agression sur le réseau nociceptif. Ainsi, certains processus reposent sur une activation de nocicepteurs par des substances algogènes (Voir: LE CARACTERE "AGRESSANT" DES DIFFERENTS STIMULI "DOULOUREUX" ET LA PRODUCTION DE SUBSTANCES INFLAMMATOIRES / L'ACTIVATION "PRIMAIRE" / L'ACTIVATION "PRIMAIRE": ACTIVATION ET SENSIBILISATION DES NOCICEPTEURS / L'ACTIVATION "SECONDAIRE") alors que d'autres processus découlent d'une portion ou de l'ensemble de la séquence compression-infiltration-sectionnement (Voir: DOULEUR NEUROGENE ET MASSE TUMORALE: LA SEQUENCE COMPRESSION - INFILTRATION - SECTIONNEMENT) ou encore d'un autre contexte que le présence de cellules tumorales au pourtour du tissu nerveux.

A titre d'exemple, une même personne peut donc se trouver porteuse des différentes douleurs suivantes:

• douleurs osseuses par métastases osseuses en différents sites dont certaines côtes, l'humérus droit, la région lombaire basse et le fémur gauche,
• hépatalgie par métastases hépatiques causant une hépatomégalie,
• douleurs neurogènes simples au bras gauche par compression du plexus brachial,
• douleurs accompagnées au bras gauche par envahissement du même plexus,
• douleurs paroxystiques toujours au bras gauche pour la même raison.

En fait, que les douleurs soient provoquées par un envahissement osseux métastatique, par un étirement de capsule, qu'elles proviennent d'une plexopathie avec atteinte plexonale multifocale, d'une monoradiculopathie ou d'une polyradiculopathie, elles se présentent dans leur ensemble comme une superposition de plusieurs types de douleurs.

C'est ainsi que la douleur peut être comparée à un jeu d'ombrages superposés.

Pour illustrer ce concept d'ombrages superposés, supposons trois personnes de taille différente alignées en ordre décroissant de grandeur de sorte que la première cache la deuxième qui cache à son tour la troisième et un observateur placé à une certaine distance devant la plus grande de trois personnes. Il sera impossible à l'observateur de voir les deux personnes de plus petite taille placées derrière la personne la plus grande tant et aussi longtemps que la plus personne de plus grande taille maintiendra sa position. Ce n'est que lorsque la plus grande des trois personnes se sera déplacée que l'observateur pourra voir apparaître la personne de taille moyenne qui cachera encore celle de plus petite taille et ce n'est que lorsque la personne de taille moyenne se sera enfin déplacée que celle de plus petite taille apparaîtra enfin.

Il en va de même pour les douleurs qui peuvent se superposer dans une région donnée. La douleur la plus intense masque les autres et ce n'est qu'en la traitant avec un choix thérapeutique approprié que les autres douleurs peuvent se manifester, celles-ci provenant de mécanismes pathophysiologiques différents de ceux déjà traités. Ainsi, le fait d'éteindre ou d'atténuer le mécanisme dominant permet aux autres mécanismes pathophysiologiques de s'exprimer.

Il est même possible d'extensionner ce concept à des douleurs localisées en des endroits différents et n'ayant aucun lien pathophysiologique avec la douleur dominante la plus intense. Ce n'est qu'après avoir traité adéquatement cette douleur la plus intense, celle qui occupe toute la place, que d'autres douleurs, siégeant ailleurs, seront ressenties. Auparavant ces douleurs étaient présentes mais ignorées parce que les douleurs les plus intenses prenaient toute la place.

En fait, tel que suggéré plus avant, la raison de ces "nouvelles" douleurs qui semblent s'être révélées après un traitement analgésique "efficace" trouve probablement une partie de son explication dans les zones d'interprétation et de conscientisation des douleurs au niveau du cerveau. Le cerveau ne saurait ou ne pourrait interpréter toutes les sortes de douleurs en même temps. Il faut avoir été parent de plusieurs adolescents pour comprendre que le cerveau ne peut traiter toutes les informations en même temps!!!