Ces personnes qui ont mal

Le phénomène de désafférentation se produit lorsque l'agression neuronale a été suffisante pour provoquer l'équivalent d'un sectionnement d'un neurone afférent (nociceptif ou de tout autre neurone sensitif) créant de ce fait une dénervation neuronale c'est-à-dire une perte de communication entre la partie distale i.e. celle rattachée aux différents nocicepteurs et la partie proximale qui elle est rattachée à la portion synaptique et qui permet d'assurer la communication avec les neurones nociceptifs centraux. Cette dernière portion (la partie proximale) contient le corps cellulaire ainsi que le noyau logés au niveau du renflement radiculaire appelé "ganglion radiculaire". La désafférentation est un état de fait, elle est la résultante de processus agresseurs sur les neurones.

La désafférentation peut être due à:

• une compression nerveuse sévère qui a entraîné de la nécrose neuronale
• une infiltration du tissu nerveux par des cellules néoplasiques dont la progression aura causé le sectionnement de nombreux axones,
• des changements morphologiques variables attribuables à divers facteurs (diabète, chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie, post-infection, traumatisme etc.) dont l'importance aura été telle qu'ils auront entraîné à leur tour de la nécrose neuronale et un sectionnement.

Dans la compréhension conceptuelle du phénomène de désafférentation, il importe de différencier désafférentation au niveau neuronal et désafférentation au niveau d'un nerf, d'un plexus ou d'une racine.

Ainsi, lorsque considérée à l'échelle du neurone,

• la désafférentation ne peut être qu'entière, le neurone étant sectionné ou non i.e. ayant totalement perdu la communication avec la portion distale.

Cependant, considérée à l'échelle d'un nerf, d'un plexus ou d'une racine,

• le phénomène de désafférentation peut alors être partiel ou complet, selon le pourcentage d'axones sectionnées dans la structure concernée (Voir: DOULEUR NEUROGENE ET MASSE TUMORALE: LA SEQUENCE COMPRESSION - INFILTRATION - SECTIONNEMENT). La destruction partielle d'un nerf, plexus ou d'une racine mène à de la désafférentation "partielle" alors que la destruction complète, i.e. celle résultant du sectionnement de tous les neurones "nociceptifs" composant un nerf, un plexus ou une racine réfère à une désafférentation "complète"; dans ce cas, les autres axones sont habituellement sectionnés eux aussi. Ainsi, une amputation d'un membre mène à un sectionnement complet c'est-à-dire à une désafférentation complète pour les neurones sensitifs alors que l'envahissement d'un plexus par une masse tumorale mène d'abord à une désafférentation partielle qui peut ultimement évoluer vers une désafférentation complète.

Comme expliqué précédemment, ces agressions focalisées ou disséminées entraînent une importante réaction inflammatoire. Cette importante réaction inflammatoire accompagnera le processus de réparation neuronale dans toutes ses étapes. Il y aura donc toujours production et accumulation progressive de tissu fibreux cicatriciel dans le pourtour des zones de réparation et de regénération. Les zones ainsi touchées sont plus particulièrement les zones où se sont déroulées:

• des fermetures des brèches

  et

  • des tentatives de régénération membranaire axonale ou dendritique. Dans ces régions apparaissent des repousses appelées projections ou ramifications ou excroissances ou repousses ou bourgeons de regénération dont le nombre variera selon les circonstances.

Le processus de régénération axonale menant à la production de projections multifocales vise au moins deux grands objectifs:

• redonner une intégrité neuronale à chaque neurone lésé en réparant et en fermant les brèches,
   
• rétablir la connexion, grâce aux projections ou aux repousses, avec les portions les plus distales des axones lésés afin de reprendre la communication avec la zone d'innervation périphérique "perdue", aussi distante soit elle. Cette zone périphérique "perdue" consiste en fait des champs récepteurs appartenant aux nocicepteurs qui ont été désafférentés. Ces processus de regénération donnent parfois, dans leur cheminement à travers le réseau nerveux lésé (nerf, plexus ou racine), de très longs prolongements "relativement ramifiés" et "passablement erratiques".

Sur le plan physiopathologique, les portions "réparées" des neurones (brèches réparées ou repousses nouvelles) sont des portions qui connaissent la plupart du temps beaucoup d'instabilité sur le plan électrique. Des influx nociceptifs de types autant continus que paroxystiques sont alors susceptibles de prendre naissance dans ces régions, influx qui deviendront des douleurs neurogènes dans la définition la plus pure de ce type de douleur. Par ailleurs, ces portions "réparées" finissent par baigner dans des amas de fibrose à travers lesquels la médication ne pénètre que très difficilement, les zones de fibrose étant en elles-même très peu perméables à tout type de substance. Certaines de ces régions conserveront cette "hyperexcitabilité électrique" en permanence lorsque tous les processus inflammatoires auront été terminés et qu'il ne restera que des "amas neuronaux désorganisés" intégrés dans des "paquets de fibrose" cicatricielle rigide. La gestion pharmacologique des douleurs neurogènes originant de ces conditions sera donc bien souvent malheureusement limitée.

C'est dans de tels contextes qu'on associe souvent "douleurs paroxystiques", "phénomène de désafférentation" et même "douleurs de désafférentation". Cependant, dans les faits, douleurs paroxystiques et phénomène de désafférentation ne sont pas synonymes, la désafférentation étant par définition un phénomène anatomique alors que les douleurs paroxystiques sont des phénomènes électrophysiologiques qui ont plus souvent tendance à se produire en présence de désafférentation.

Lorsque le processus de régénération axonale multifocale se met en branle, les brèches sont refermées progressivement dans toutes les régions lésées. Au moment où surviennent ces réparations apparaissent "quelques inégalités" au niveau des surfaces membranaires reconstruites, anodines au premier regard de la dimension microscopique. On pourrait être porté à croire que le processus "de guérison" tire déjà à sa fin. Tout sur le plan anatomique paraît être en place pour mener à un processus de maturation sans qu'aucune répercussion électrophysiologique ne se produise. Et pourtant, dans un certain nombre de cas, il n'en est pas ainsi. Il en est même tout autrement.

Ces "quelques inégalités" sont en fait des "irrégularités" anatomiques véritables qui commencent à se manifester sous forme de repousses axonales. Ces repousses axonales qualifiés de "bourgeons de régénération" sont parfois observables en plusieurs endroits où la membrane neuronale a été lésée. Elles constituent le premier stade de la portion "régénération adaptative pathologique" du processus complexe de plasticité neuronale. A ce premier stade de bourgeons de regénération vont bientôt voir se succéder des repousses allongées, ramifiées et erratiques dont l'importance variera selon les circonstances. (Voir: LE PHENOMENE DE DESAFFERENTATION)

Tout ce processus de régénération axonale multifocale produit des membranes neuronales "jeunes" qui, dans le cas des fibres A delta, ne sont pas d'emblée enveloppées de la gaine de myéline qui les recouvre naturellement. Dans le cas des fibes C, cela pourrait paraître ne faire aucune différence à prime abord, pourtant le comportement de ces zones membranaires "nouvelles", autant pour les fibres A delta que C, sera altéré comme il sera présenté ultérieurement. Dans le cas des fibres A delta, celles-ci se retrouvent donc "non protégées" en comparaison avec leur situation habituelle. Il en sera ainsi pour les autres fibres A alpha et A bêta lorsqu'elles vivent des processus de régénération semblables.

Pour expliquer en partie le comportement électrique altéré de ces membranes neuronales "toutes jeunes", il importe de préciser qu'elles contiennent, dès leur reconstruction, plusieurs complexes protéiques que l'on retrouve comme faisant partie intégrante de leur constitution en situation anatomique normale. Ainsi, elles sont munies:

• des récepteurs alpha-adrénergiques,
• des canaux sodiques
  de même que
• des canaux calciques.

C'est ainsi que le début des douleurs "infernales" vient parfois de commencer (le début du commencement, pourrait-on dire!) avec ce qui aurait n'être qu'un processus de guérison de dimension physiologique mais qui en fait devient rapidement un processus de guérison "pathologique".

Lorsque le processus de régénération axonale multifocale se met en branle, les brèches sont refermées progressivement dans toutes les régions lésées. Au moment où surviennent ces réparations apparaissent "quelques inégalités" au niveau des surfaces membranaires reconstruites, anodines au premier regard de la dimension microscopique. On pourrait être porté à croire que le processus "de guérison" tire déjà à sa fin. Tout sur le plan anatomique paraît être en place pour mener à un processus de maturation sans qu'aucune répercussion électrophysiologique ne se produise. Et pourtant, dans un certain nombre de cas, il n'en est pas ainsi. Il en est même tout autrement.

Ces "quelques inégalités" sont en fait des "irrégularités" anatomiques véritables qui commencent à se manifester sous forme de repousses axonales. Ces repousses axonales qualifiés de "bourgeons de régénération" sont parfois observables en plusieurs endroits où la membrane neuronale a été lésée. Elles constituent le premier stade de la portion "régénération adaptative pathologique" du processus complexe de plasticité neuronale. A ce premier stade de bourgeons de regénération vont bientôt voir se succéder des repousses allongées, ramifiées et erratiques dont l'importance variera selon les circonstances. (Voir: LE PHENOMENE DE DESAFFERENTATION)

Tout ce processus de régénération axonale multifocale produit des membranes neuronales "jeunes" qui, dans le cas des fibres A delta, ne sont pas d'emblée enveloppées de la gaine de myéline qui les recouvre naturellement. Dans le cas des fibes C, cela pourrait paraître ne faire aucune différence à prime abord, pourtant le comportement de ces zones membranaires "nouvelles", autant pour les fibres A delta que C, sera altéré comme il sera présenté ultérieurement. Dans le cas des fibres A delta, celles-ci se retrouvent donc "non protégées" en comparaison avec leur situation habituelle. Il en sera ainsi pour les autres fibres A alpha et A bêta lorsqu'elles vivent des processus de régénération semblables.

Pour expliquer en partie le comportement électrique altéré de ces membranes neuronales "toutes jeunes", il importe de préciser qu'elles contiennent, dès leur reconstruction, plusieurs complexes protéiques que l'on retrouve comme faisant partie intégrante de leur constitution en situation anatomique normale. Ainsi, elles sont munies:

• des récepteurs alpha-adrénergiques,
• des canaux sodiques
  de même que
• des canaux calciques.

C'est ainsi que le début des douleurs "infernales" vient parfois de commencer (le début du commencement, pourrait-on dire!) avec ce qui aurait n'être qu'un processus de guérison de dimension physiologique mais qui en fait devient rapidement un processus de guérison "pathologique".

Pourquoi, en parlant du processus de régénération et des caractéristiques et constituants de la membrane neuronale jeune autant d'insistance sur les canaux sodiques et calciques? Pour une raison fort simple: ils jouent un rôle prépondérant dans l'ensemble des phénomènes de dépolarisation cellulaire et de production des influx nociceptifs dans le cas présent.

À l'état normal, toute cellule vivante est polarisée, c'est-à-dire qu'elle possède une charge positive à l'extérieur parce que la concentration en ions sodiques, Na+, est plus élevée à l'extérieur de la cellule que celle des ions potassiques, K+, qui se retrouvent pour leur part en plus grande concentration à l'intérieur de la cellule.

Quand survient une stimulation sur la membrane neuronale, certains canaux ioniques, les canaux sodiques en l'occurence, commencent à s'ouvrir pour laisser entrer le Na+ à l'intérieur de la cellule, ce qui change lentement le potentiel trans-membranaire vers des valeurs "moins" négatives. A partir d'un certain niveau de dépolarisation correspondant au seuil d'activation, par exemple après être passé de - 70 mV à - 40 mV, d'autres canaux sodiques, calciques et potassiques, ceux-ci "voltage-dépendant", s'ouvrent "soudainement" tout grand. Cette ouverture "soudaine" a pour effet de laisser entrer une abondance de nouveaux ions Na+ mais surtout une très grande abondance d'ions Ca++. Une dépolarisation massive et soudaine responsable d'un changement "instantané" de polarisation se produit. Cette dépolarisation massive et soudaine occasionne la production d'un influx électrique qui se propage alors dans la fibre. L'influx ou le courant électrique ainsi créé dans une fibre nociceptive transporte une information nociceptive qui sera interprétée par le cerveau comme un message douloureux puisqu'il aboutira dans des régions du tronc cérébral et du cerveau responsables de la réception et de l'interprétation des messages nociceptifs. On appelle ces influx nociceptifs des "afférences nociceptives".

Dans les microsecondes qui ont suivi la création d'un influx, la polarisation i.e. le potentiel trans-membranaire de la cellule s'est retrouvé fortement inversée: l'intérieur de la cellule est devenu chargé positivement, l'extérieur négativement. Il faudra par la suite un retour à la polarisation "normale" i.e. une repolarisation avant que de nouveaux influx puisssent être créés. Cette repolarisation se fera par l'ouverture d'autres canaux qui permettront aux différents ions impliqués (surtout Na+, Ca++ et K+) de retourner à leur position de départ. C'est ainsi que vont s'ouvrir tout particulièrement des canaux potassiques pour faire sortir le surplus d'ions potassiques, K+, de la cellule afin de rétablir le potentiel transmembranaire de repos. Durant un bref moment, le potentiel transmembranaire deviendra même trop "négatif" avant de retourner à ses valeurs de potentiel de repos, ce sera la courte phase d'hyperpolarisation.

Plus le phénomène de dépolarisation spontanée est intense et répété, plus le cerveau reçoit de messages douloureux c'est-à-dire "d'afférences nociceptives" et plus l'intensité des douleurs s'accentue.

(Voir: LE PHENOMENE DE DEPOLARISATION "MEMBRANAIRE" ET LE SEUIL D'ACTIVATION / LES DIFFERENTS "CANAUX IONIQUES" / LE PHENOMENE D'HYPERPOLARISATION "MEMBRANAIRE")

Ces différentes cellules participent toutes à leur façon aux processus inflammatoires menant à la mise en branle de phénomène de reconstruction et aux processus de sécrétions de substances inflammatoires qui viennent perturber l'homéostasie des échanges nociceptifs.

Les changements regroupés sous le concept de plasticité neuronale et découlant de lésions subies par les fibres nerveuses touchent aussi la facette "environnement biochimique" en raison des nombreuses substances retrouvées lors des événements de plasticité survenant au niveau de la corne postérieure. Ces substances participent à leur tour aux phénomènes d'adaptation "pathologique" menant aux douleurs difficiles à contrôler et responsables pour une part de la chronicisation des douleurs tel que suggéré plus avant.

La contribution des cellules gliales à l'homéostasie au niveau de la corne postérieure est étonnante. Elle repose sur une modulation exercée sur différents neurotransmetteurs tant nociceptifs qu'antinociceptifs tels:

• le glutamate,
• la sP,
• l'acétylcholine,
• l'acide gamma-amino-butyrique (GABA),
• le 5-HT (sérotonine),
• la norépinéphrine
  et
• l'adénosine.

Ces substances originent soit des neurones nociceptifs périphériques, soit des faisceaux inhibiteurs descendants ou soit des interneurones habitant la corne postérieure. Dans leur rôle de modulation, les cellules gliales peuvent, selon les cironnstances,

• autant faciliter les échanges nociceptifs donc augmenter les douleurs
  que
• faciliter les influx inhibiteurs descendants et donc réduire les douleurs.

Les cellules gliales sont particulièrement reconnues pour accumuler en intra-cellulaire d'importantes quantités de glutamate, de GABA et de glycine. Elles peuvent de cette façon exercer leur contribution à la régulation des échanges nociceptifs (inhibition vs facilitation) au niveau de la corne postérieure. A titre d'exemple, les cellules gliales contribuent à la régulation des échanges synaptiques impliquant l'acétylcholine (ACh) en sécrétant une protéine se liant à l'ACh alors qu'elles contribuent à celles impliquant le glutamate en modifiant une sous-unité protéique composant le récepteur NMDA ce qui altère alors la réponse du récepteur NMDA aux stimulations exercées par le glutamate.

En présence d'agressions de divers types, ces différentes cellules sont alors activées de sorte que leur fonction physiologique devient perturbée. Ainsi, la corne postérieure devient infiltrée par des cellules T immunocompétentes (lymphocytes T), un des effet connu de cette infiltration sera de provoquer une perte d'intégrité dans la barrière hémo-encéphalique dans l'environnement loco-régional.

Par ailleurs, tant les cellules gliales que les lymphocytes T vont alors produire une panoplie de substances qui auront comme effet de perturber la modulation physiologique des échanges nociceptifs au niveau de la corne postérieure. Parmi les substances ainsi produites et qui se retrouvent dans l'environnement extra-cellulaire figurent:

• certaines cytokines dont des interleukines, des neurotrophines et du TNF (tissue necrosis factor),
• du monoxyde d'azote (NO),
• des prostaglandines,
• de l'histamine,
• de l'adenosine triphosphate (ATP),
• de la glycine
  et
• du glutamate.

Parmi les changements observables au niveau de la corne postérieure en présence d'agression sur les fibres nociceptives, on réalise finalement que "l'entrée en activité" de certains récepteurs biochimiques situés au niveau des membranes post-synaptiques, notamment les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) ne représente qu'une portion seulement des "adaptations pathologiques" beaucoup plus complexes qui se déroulent à ce niveau (Voir LES RECEPTEURS NOCICEPTIFS-CLE: LES RECEPTEURS NMDA).

En fait, il se déroule de profondes perturbations biochimiques particulièrement au niveau du corps cellulaire du neurone nociceptif central (le début des faisceaux spinothalamiques et les autres) qui seront discutées ultérieurement.