Notes personnelles dans une perspective de soins palliatifs "oncologiques" Par : Brizard, André, MD
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La douleur nociceptive somatique est celle qui est ressentie dans la peau, les tissus sous-cutanés profonds et les structures musculaires, osseuses et articulaires.
Cette douleur est transmise par les fibres nerveuses du réseau nociceptif somatique (C et A delta). C'est donc dire qu'à partir de son point d'origine, cette douleur, est acheminée vers la moelle épinière par les nerfs périphériques somatiques. Les nerfs somatiques périphériques sont ceux que l'on retrouve dans la peau, les membres; on retrouve aussi une portion somatique parmi un certain nombre de nerfs crâniens. Le nerf radial ou médian dans le membre supérieur, le nerf sciatique ou fémoral dans le membre inférieur sont des exemples de nerfs somatiques.
Ces nerfs de même que tous les autres nerfs périphériques sont disposés suivant une configuration anatomique définissant des dermatomes. Cette configuration permet à chaque région du corps de véhiculer les informations douloureuses tout comme les autres informations sensitives vers une racine particulière qui devient prédominante pour une région anatomique donnée. Par exemple, les messages sensitifs en provenance de la région de l'épaule passent principalement par la racine C5, alors que ceux qui viennent de la partie antérieure de la cuisse voyagent surtout par la racine L2.
Avant leur entrée dans la moelle épinière par les racines, les nerfs périphériques des étages cervicales, lombaires et sacrées du système somatique convergent vers différents plexus somatiques dont ils sont tributaires (cervical, brachial, lombaire et sacré). Ensuite, ces nerfs périphériques pénètrent finalementdans la moelle épinière par les racines .
L'étalement des principaux plexus somatiques se fait de la façon suivante:
Chaque racine (aussi appelée nerf spinal) fait son entrée dans le canal médullaire par une ouverture latérale entre deux vertèbres adjacentes à laquelle on réfère comme étant un trou de conjugaison ou un foramen. Une fois à l'intérieur du canal médullaire, la racine (ou manchon radiculaire ou nerf spinal) se subdivise en racine postérieure et antérieure. La racine postérieure contient les différents fibres de la sensibilité incluant bien sûr les fibres nociceptives. Ces fibres présentent un renflement au niveau du trou de conjugaison correspondant à leur noyau cellulaire. La racine antérieure contient les fibres de la motricité et celles du réseau autonome sympathique.
Immédiatement avant son entrée dans le trou de conjugaison, la racine présente des embranchements qui sont de deux types. Les embranchements
et vont donc faire leur entrée dans la moelle par la racine postérieure.
Cette structure anatomique, la branche postérieure, se retrouve à toutes les étages du système radiculaire somatique. Les branches postérieures débutent avec les premiers étages des racines cervicales et sont présentes jusqu'aux derniers nerfs sacrés, on les retrouve en fait du vertex au coccyx. Les branches postérieures gauche et droite sont en fait de longs prolongements qui viennent se terminer en de nombreux sous-rameaux au niveau des plans cutanés et sous-cutanés des régions postérieures cervicales, dorsales, lombaires, sacrées et coccygéennes. Aux étages dorsales inférieures et lombaires supérieures, les branches postérieures gauche et droite s'étendent sur plusieurs étages et prennent donc origine beaucoup plus bas qu'à l'étage où elles vont faire leur entrée.
A titre d'exemple, les champs récepteurs (i.e. l'innervation sensitive) de la région lombaire et para-lombaire basse et de même que de la région fessière haute particulièrement celle chevauchant la région de la crête iliaque postérieure sont véhiculés par les branches postérieures arrivant aux racines L1 et L2. Ces racines reçoivent donc des influx somatiques sensitifs et nociceptifs de régions qui sont relativement éloignées, anatomiquement, de la région qui pourrait sembler les concerner.
Ainsi, une douleur ressentie à la région de la crête iliaque postérieure et à la région sacro-iliaque est susceptible de provenir en fait d'une irritation, voire d'une lésion du tissu nerveux, par un processus pathologique situé au niveau de la région D12 - L1. En contexte oncologique, une douleur dans cette région est souvent "trompeuse". Elle est attribuée de prime abord à une atteinte osseuse de la colonne lombaire basse, de la région sacro-iliaque ou encore directement du sacrum supérieur. L'investigation radiologique est alors déroutante puisque négative et pourtant l'examen clinique démontre hors de tout doute une ou des douleurs dans les régions citées. En fait, en contexte oncologique, les structures osseuses les plus probablement atteintes sont au niveau D11, D12, L1 ou à la limite L2 et ces atteintes néoplasiques affectent la branche postérieure sans toucher la ou les racines à ces mêmes niveaux. Si un traitement de radiothérapie s'impose, c'est au niveau de D11, D12, L1 ou à la limite L2 qu'il devra être fait, pas au niveau où la douleur est ressentie. Ce type de présentation n'est en fait rien d'autre qu'une douleur irradiée puisque les fibres périphériques sont directement affectées. (Voir: EPARPILLEMENT MULTI-ETAGE, MULTI-CONVERGENCE, DOULEUR IRRADIEE ET DOULEUR REFEREE)
Voilà de quoi tromper, pour plus d'une raison, l'évaluation faite pour des douleurs ressenties dans les régions pararachidiennes (ou paravertébrales).
Mais il y a pire encore pour tromper l'évaluation, puisque des anastomoses entre les branches postérieures de différents étages sont fréquentes. Cela signifie une plus large dispersion de l'anatomie "déjà confondante" de ces branches. Ainsi, la région fessière pourrait carrément être innervée par une branche en provenance de D10 à l'occasion ce qui pourrait confondre plus d'un clinicien "non-averti".
Il est donc important de se rappeler que la zone où de la douleur est éprouvée est toujours déterminée, autant pour le cas des douleurs irradiées que référées, par la racine "préférentielle" à travers laquelle le message nociceptif pénètre dans la moelle épinière et que des informations à la fois somatiques et viscérales peuvent se retrouver dans cette racine.
Ces notions ont déjà fait l'objet de discussions aux chapitres LE SYSTEME DE TRANSPORT DES INFLUX NOCICEPTIFS PERIPHERIQUES: L'EPARPILLEMENT MULTI-ETAGE et EPARPILLEMENT MULTI-ETAGE, MULTI-CONVERGENCE, DOULEUR IRRADIEE ET DOULEUR REFEREE. Par ailleurs, ces notions seront rediscutées brièvement à la section portant sur les douleurs neurogènes.
Sur le plana clinique, la douleur nociceptive somatique est assez bien localisée. Pour ce qui est de son caractère "QUALITE OU SENSATION PARTICULIERE", cette douleur est habituellement ressentie comme une "douleur qui fait mal", parfois aussi comme une brulûre. La personne qui l'éprouve peut, avec une assez grande précision habituellement, situer l'endroit où la douleur est présente et ressentie.
Ainsi, par exemple, il sera possible pour le patient porteur d'une métastase située dans la partie supérieure de l'humérus, de bien circonscrire la zone où la douleur est ressentie. A l'examen physique, le siège de la douleur pourra souvent être déterminé avec encore plus de précision, souvent au centimètre près, car cette douleur est intensément exacerbée par une pression du bout du doigt alors que la même pression à quelques centimètres de la lésion ne provoque pas de douleurs. Il est même souvent possible, de diagnostiquer et de localiser une métastase osseuse présumée, avant le scan osseux, par simple pression du doigt.
Il en va tout autrement pour la douleur viscérale dont nous discuterons plus loin.
La douleur nociceptive somatique correspond à la douleur "épicritique", terme utilisé depuis 1920 pour décrire des douleurs bien localisées en raison d'une bonne discrimination de l'information nociceptive.
Enfin, la douleur nociceptive somatique est généralement décrite, par la personne atteinte, comme une douleur constante, "toujours là", profonde et agaçante ou "tannante". Il est moins fréquent que cette douleur soit intermittente mais elle peut l'être tout aussi bien.
Lorsque constante, le caractère de constance peut cependant se présenter de trois façons:
Lorsqu'elles sont intermittentes, le caractère d'intermittence peut se présenter de cinq façons selon les paramètres du début, de la durée et de l'intensité:
La douleur nociceptive viscérale est déclenchée par l'activation des nocicepteurs siégeant à l'intérieur ou au pourtour des viscères ou dans les parois des vaisseaux sanguins et qui parfois ont été préalablement sensibilisés. Malgré une définition paraissant ressembler à la douleur nociceptive somatique, la douleur nociceptive viscérale diffère considérablement de la douleur "somatique".
Le mot-clé, dans le cas de cette douleur, devient "étirement" avec ses nombreux synonymes: distension, spasme, traction, compression, torsion. Cet étirement cependant doit revêtir un des deux caractères suivants: étirement "soudain" ou étirement "extrêmement marqué". Un étirement prolongé et plus ou moins marqué ne provoquera pas de douleurs. Quelques-uns des stimuli mécaniques viscéraux les plus classiques incluent:
Il apparaît donc que les nocicepteurs sensibles à l'étirement jouent un rôle particulièrement important dans ce type de douleur, parmi ceux-ci figurent les:
D'autres stimuli jouent un rôle moins important. Des douleurs viscérales peuvent aussi être provoquées par des stimuli chimiques résultant d'une ischémie (infarctus du myocarde, colite ischémique) ou inflammation (diverticulite). Par contre, certains types de nocicepteurs paraissent être totalement absents des viscères, il est ainsi bien connu, depuis des décennies, que l'incision d'un viscère ou qu'une brûlure appliquée sur un viscère ne provoquent pas de douleur.
Certains viscères, tels le système biliaire, le colon et les uretères, possèdent des nocicepteurs à haut seuil d'activation qui ne répondent qu'aux stimuli douloureux intenses. La plupart des autres viscères possèdent des nocicepteurs qui réagissent à tous les degrés d'intensité de stimulations, à partir des stimulations non-douloureuses jusqu'aux stimulations franchement douloureuses.
Ainsi donc, dans le cas des douleurs viscérales, ce sont particulièrement des stimuli "d'étirement" qui produiront les signaux douloureux transmis vers le cerveau. Cependant, la présence d'un phénomène inflammatoire ou ischémique, au préalable, aura pour effet d'avoir "sensibilisé" les différents nocicepteurs viscéraux qui alors signaleront la douleur plus rapidement et de façon plus marquée. La réponse à ces stimulations se trouve alors augmentée de beaucoup. C'est le cas des douleurs urétérales causées par la présence d'un calcul qui, par phénomène irritatif, déclenchera une importante réaction inflammatoire dans la paroi. Des substances algogènes apparaîtront alors pour sensibiliser les nocicepteurs présents. Bien que les uretères soient surtout pourvus de nocicepteurs à haut seuil d'activation, la présence des substances algogènes fera en sorte que de la douleur sera rapidement ressentie à des distensions moindres que celles habituellement nécessaires pour provoquer des douleurs coliques.
En comparaison avec les afférences somatiques, les afférences viscérales nociceptives représentent moins de 10 % de toutes les afférences arrivant dans la corne postérieure. Cependant, une fois arrivée dans la corne postérieure, elles "s'éparpillent" de façon beaucoup plus étagée de sorte qu'ils finissent par rejoindre un nombre très élevé de neurones centraux. La douleur viscérale est donc non seulement différente de la douleur somatique sur le plan pathophysiololgique mais elle le sera tout autant sur le plan clinique comme il nous sera permis de le voir ultérieurement. Ainsi, le réseau viscéral nociceptif, quant à lui, n'est pas muni du raffinement proprioceptif que le réseau somatique possède, de plus, il "transmet" surtout par les fibres "C". Il contribue donc peu au faisceau néo-spinothalamique mais contribue beaucoup au faisceau paléo-spinothalamique. La douleur viscérale est donc fort mal localisable en bonne partie pour cette raison mais aussi à cause de l'éparpillement multi-étagé qui fait en sorte que des neurones nociceptifs centraux sur plusieurs étages sont soumis à une stimulation nociceptive viscérale. Finalement, l'homonculus est peu représentatif des structures viscérales et les raisons sont alors plus faciles à comprendre.
Les nocicepteurs viscéraux peuvent subir un étirement, voire un surétirement, de deux façons différentes. Ils peuvent être étirés:
Des nocicepteurs des différents sous-types dont plusieurs répondant particulièrement à des stimuli mécaniques se retrouvent dans les viscères. On retrouve ainsi de tels récepeteurs dans les structures et sous-structures suivantes:
les bourses,
la plèvre pariétale,
le péritoine,
le péricarde,
les capsules entourant les viscères, par exemple la capsule hépatique,
le canal cholédoque,
le canal pancréatique,
les uretères,
les trompes de Fallope,
la vessie,
le tube digestif supérieur et inférieur,
l'utérus.
Certains viscères semblent ne posséder aucun type de nocicepteurs dans leur parenchyme, notamment les poumons, le foie et les reins.
Deux grandes divisions anatomiques ont été décrites pour les neurones nociceptifs, les neurones périphériques et les neurones centraux.
Les neurones périphériques pour leur part, qu'ils soient moteurs ou sensitifs, se subdivisent en deux sous-entités:
Les neurones somatiques, en simplifiant beaucoup, apportent les afférences à partir des composantes "somatiques" i.e. la peau, les structures musculaires, osseuses et articulaires ou apportent les "efférences" vers ces mêmes composantes.
Les neurones viscéraux ou splanchniques, pour leur part, apportent les "afférences" à partir des composantes "viscérales" ou apportent les "efférences" vers ces mêmes composantes. Les neurones "viscéraux" moteurs sont en fait les composantes du système nerveux autonome (SNA) périphérique.
Le système nerveux autonome se compose, comme le système somatique, de nerfs et de plexus par lesquels les fibres cheminent. Classiquement, les nerfs et plexus du SNA sont représentés comme étant composés "exclusivement" de fibres motrices i.e. de fibres efférentes innervant des structures viscérales en périphérie. Cependant, les nerfs et plexus du SNA sont aussi composés de fibres nociceptives qui vont véhiculer les informations nociceptives provenant des viscères. Les nerfs et plexus du SNA comprennent donc:
Les fibres motrices autonomiques se subdivisent en deux systèmes:
Ces deux systèmes, exercent, de façon complémentaire, chacun à leur manière, le contrôle moteur de nos différents viscères. A titre d'exemple, ils accélèrent ou ralentissent le coeur, augmentent ou diminuent les sécrétions gastriques, causent une vasodilatation ou une vasoconstriction des vaisseaux sanguins.
Dans le contexte nociceptif, le système nerveux autonome sympathique fournit même des "efférences" vers les nocicepteurs périphériques (Voir: LE SYSTEME "SYMPATHIQUE" ... QU'IL NE FALLAIT PAS OUBLIER!).
Ces deux systèmes vont aussi véhiculer des fibres nociceptives d'origine viscérale.
À partir des différents sous-types de récepteurs situés dans les viscères, la douleur viscérale est transportée par des afférences qui empruntent les voies du système nerveux autonome sympathique et parasympathique, avant d'arriver à la corne postérieure. Les voies du réseau sympathique transportent plus d'afférences nociceptives que les voies du réseau parasympathique.
Bien que véhiculées à travers les réseaux sympathiques ou parasympathiques, les fibres nociceptives d'origine viscérale possèdent, tout comme les fibres nociceptives d'origine somatique, leur corps cellulaire dans le ganglion dorsal puisqu'elles sont en fait toutes les deux des fibres nociceptives "pures" mais qui ont dû emprunter un réseau autre que le réseau somatique pour véhiculer leur information.
Le système digestif fournit un bel exemple du partage des deux réseaux autonomes, sympathique et parasympathique, par les fibres nociceptives viscérales qui y trouvent origine, ainsi:
Dans les faits, les influx nociceptifs viscéraux en provenance des viscères digestifs utilisent toujours les deux sous-réseaux avec chaque fois une prédominance pour un des deux.
Les influx nociceptifs en provenance des autres viscères (pex: système cardiovasculaire, système pulmonaire, système urogénital, système gynécologique, méninges) utilisent le réseau autonome de la même manière.
Le fait d'emprunter les circuits sympathique et parasympathique amène le réseau nociceptif viscéral à partager certaines propriétés ou caractéristiques appartiennent au réseau autonome et en même temps déroger du comportement des afférences nociceptives somatiques.
Finalement, le comportement des afférences nociceptives viscérales déroge encore du comportement des afférences nociceptives somatiques et cela à deux autres égards:
Les douleurs d'origine viscérale peuvent donc faire leur ascension par trois circuits ascendants différents. Il est donc plus facile de comprendre pourquoi la technique de cordotomie (sectionner le spinothalamique latéral) est si peu efficace pour réduire les douleurs viscérales intenses.
À la différence des douleurs nociceptives somatiques, les douleurs nociceptives viscérales sont généralement difficiles à localiser. Elles sont ressenties dans une certaine région dont les pourtours sont souvent imprécis et vagues.
Pourquoi le caractère vague, diffus (dull, vague) des douleurs viscérales?
Parce que
(Voir LE SYSTEME DE TRANSPORT DES INFLUX NOCICEPTIFS PERIPHERIQUES: L'EPARPILLEMENT MULTI-ETAGE, LA DOULEUR NOCICEPTIVE VISCERALE: LE CIRCUIT NOCICEPTIF VISCERAL OU "SPLANCHNIQUE" et LA DOULEUR NOCICEPTIVE VISCERALE: SON ORIGINE PATHOPHYSIOLOGIQUE).
Par ailleurs, pour ce qui est du caractère "QUALITE OU SENSATION PARTICULIERE", ces douleurs sont souvent décrites comme profondes, souvent "en torsion" ou crampiformes ou encore coliques puisque, dans les faits, de nombreux viscères sont composés de muscles lisses qui exercent lors des manifestations cliniques de ces douleurs des contractions spastiques d'une étonnante force parfois. En fait, dès qu'un organe creux (cholédoque, canal pancréatique, uretère, intestin ...) subit une agression notable, de la douleur "colique" caractéristique risque de se manifester du moins dans les premiers jours de cette agression.
Tel que proposé dans la classification, la douleur viscérale peut également être constante plutôt que spastique ou colique. Un tel caractère se produit, dans un contexte de soins palliatifs oncologiques, quand la croissance tumorale dans un viscère ou à proximité d'un viscère entraîne une distension progressive et constante de ce même viscère. C'est le cas de l'hépatomégalie d'origine métastatique, précédemment proposée à titre d'exemple, qui occasionnera avec le temps une douleur dans la région hépatique. L'hépatomégalie sera devenue une hépatalgie lorsque la capsule hépatique aura été considérablement distendue.
La douleur nociceptive viscérale correspond au vieux terme de douleur "protopathique", terme utilisé depuis 1920, moins fréquemment de nos jours, pour décrire des douleurs difficiles à bien localiser en raison d'une absence d'information discriminative.
Enfin, les douleurs viscérales sont très souvent ressenties au niveau de sites cutanés distants. On parle dans ces cas de douleurs référées. Il est plus facile de comprendre les raisons de ces douleurs référées lorsqu'on connaît les particularités anatomiques du système nerveux viscéral, spécialement l'éparpillement multi-étagé (Voir: LA DOULEUR NOCICEPTIVE VISCERALE: LE CIRCUIT NOCICEPTIF VISCERAL OU "SPLANCHNIQUE").
Cet éparpillement des influx nociceptifs d'origine viscérale entraîne un éloignement considérable entre le niveau d'entrée du message nociceptif dans la moelle épinière et le niveau où se situe l'organe atteint. De nouveau, il faut se rappeler que la zone de référence est déterminée par la racine "préférentielle" à travers laquelle le message nociceptif pénètre, racine dans laquelle se trouvent une abondance d'afférences d'origine somatique mêlées à un certain nombre d'afférences viscérales (Voir LE SYSTEME DE TRANSPORT DES INFLUX NOCICEPTIFS PERIPHERIQUES: L'EPARPILLEMENT MULTI-ETAGE).
Ainsi, une atteinte dans la région du diaphragme peut entraîner une douleur irradiant dans l'épaule, une atteinte de l'uretère distal peut causer une douleur référée à l'intérieur de la cuisse.
On peut même détecter des niveaux de sensibilité cutanée, grâce à la manoeuvre du pincé-roulé, dans les territoires cutanés touchés. Ceci témoigne soit du fait de l'activation à laquelle sont soumis les nocicepteurs des régions concernées, activation qui serait provoqué par un phénomène de boucle réflexe où les nocicepteurs seraient soumis à des stimulations efférentes, soit du fait que les fibres centrales nociceptives recevant les afférences viscérales seraient à ce point stimulées qu'elle répondraient à des manoeuvres qui ne sont pas d'une intensité nociceptive habituellement.