Notes personnelles dans une perspective de soins palliatifs "oncologiques" Par : Brizard, André, MD
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Ces personnes qui ont mal
Notes personnelles dans une perspective de soins palliatifs "oncologiques" Par : Brizard, André, MD
171 - La douleur neurogène: diagnostic différentiel anatomique
Le diagnostic des douleurs neurogènes, non pas pour le type de douleur mais pour la localisation des lésions, pose souvent problème. Cela est dû au fait que les repères anatomiques, d'où ces douleurs pourraient trouver origine, sont souvent confondants, si bien que le diagnostic différentiel entre plexopathie, radiculopathie et lésions touchant le rachis, c'est-à-dire les vertèbres, les lames, les articulations inter-apophysaires et les ligaments ou lésions extra-rachidiennes mais péri plexus ou racine n'est pas toujours facile à établir.
La première question qui devrait alors se poser est la suivante:
Quelle structure atteinte peut expliquer la douleur de ce patient?
- un nerf?
- une partie d'un plexus?
- ou
- une racine?
La deuxième question étant la suivante:
Où le tissu tumoral se trouve-t-il pour expliquer les douleurs, s'agit-il d'un envahissement?
- rachidien (ou vertébral)?
- ou
- non rachidien?
La troisième question se posant comme suit:
- irradiée?
- ou
- référée?
(Voir: EPARPILLEMENT MULTI-ETAGE, MULTI-CONVERGENCE, DOULEUR IRRADIEE ET DOULEUR REFEREE)
172 - Les neuropathies
Dans le cas des personnes atteintes de cancer, il est généralement assez facile de soupçonner un diagnostic de douleur neurogène par neuropathie, étant donné la zone de distribution assez bien circonscrite de la douleur, moins souvent évocatrice d'une plexopathie, d'une monoradiculopathie ou d'une polyradiculopathie.
Le défi diagnostique se présente lorsque des douleurs sont ressenties dans plusieurs régions d'une même zone de distribution anatomique, par exemple, des douleurs dans différentes régions d'un membre. Le diagnostic différentiel qui se pose alors est le suivant:
- polyneuropathie?
- plexopathie?
- mono ou polyradiculopathie?
- et même ... métastases osseuses qui n'ont pourtant rien à voir avec les douleurs neurogènes mais qui peuvent quand même être ressentie en divers endroits d'une même zone de distribution anatomique.
Ici, l'EMG peut s'avérer utile pour aider à répondre à ces questions.
On doit aussi se rappeler qu'il est possible, même en présence de cancer, que les douleurs soient attribuables à des causes non-néoplasiques comme le diabète, les effets post-chimiothérapie, une hernie discale. Les douleurs pourraient aussi découler d'un phénomène para-néoplasique et non pas d'un phénomène direct causé par une compression, une infiltration ou un sectionnement.
173 - Les plexopathies
La douleur neurogène par plexopathie est plus difficile à diagnostiquer que la précédente. Cependant, la présence de tissu tumoral à proximité du plexus, lorsqu'elle est connue, peut grandement aider au diagnostic, surtout lorsqu'on réussit à combiner cette information avec la ou les localisations des douleurs ressenties. En fait, ces informations anatomiques pouvant provenir d'images radiologiques ou d'une chirurgie sont loin d'être toujours disponibles, dans le cas des personnes évaluées pour douleur avant que le diagnostic de cancer ne soit posé.
A titre d'exemple, la douleur disséminée en zones éparses dans un membre peut difficilement être attribuable à une mononeuropathie, voire à une polyneuropathie qui ne toucherait qu'un seul membre. Elle peut, par contre, être plus logiquement attribuée à une plexopathie surtout quand la présence de tissu tumoral dans le voisinage immédiat du plexus est connue.
Si le diagnostic de plexopathie est écarté, on doit sérieusement songer à une radiculopathie (mono ou poly) imputable à un envahissement tumoral extra-rachidien (masse néoplasique para-rachidienne ou para-vertébrale envahissant ou non les trous de conjugaisons) ou intra-rachidien (masse néoplasique dans le canal dural envahissant ou non le canal dural).
Là encore, l'EMG peut aider, si disponible.
174 - Les différents plexus: deux grandes familles
De toute évidence, le diagnostic de plexopathie suppose que l'on connaisse adéquatement les différents plexus car il s'agit probablement du diagnostic le plus difficile à établir dans le cas des douleurs neurogènes en contexte de soins palliatifs "oncologiques".
Les plexus se divisent en deux grandes familles:
-
les PLEXUS SOMATIQUES
et - les PLEXUS VISCERAUX.
175 - Les différents plexus: les plexus somatiques
Les principaux plexus somatiques comprennent les plexus
- cervical, C2 à C4,
- brachial, C5 à D1,
- lombaire, L2 à L4,
- lombo-sacré, L4 à S5.
Le plexus brachial donne principalement naissance aux nerfs radial, médian et cubital ou ulnaire.
Le plexus lombaire donne principalement naissance au nerf fémoral.
Le plexus lombo-sacré donne principalement naissance au nerf sciatique.
Il existe, par ailleurs, un très grand nombre de nerfs tributaires de ces plexus dont nous ne parlerons pas dans le présent texte.
176 - Le plexus cervical et ses dermatomes
Le plexus cervical reçoit, par les racines C2 à C4, les fibres en provenance des dermatomes s'étalant de C2 à C4.
Des douleurs dont l'étendue ne correspond pas à l'entièreté des dermatomes décrits sont souvent observées et peuvent survenir, par exemple, à la suite de chirurgies O.R.L. oncologiques.
177 - Le plexus brachial et ses dermatomes
Le plexus brachial reçoit, par les racines C5 à D1, les fibres en provenance des dermatomes s'étalant de C5 à D1.
Des douleurs dont l'étendue ne correspond pas à l'entièreté des dermatomes décrits peuvent survenir en présence de plexopathie brachiale.
178 - Le plexus lombaire et ses dermatomes
Le plexus lombaire reçoit, par les racines L2 à L4, les fibres en provenance des dermatomes s'étalant de L2 à L4.
Là encore, des douleurs dont l'étendue ne correspond pas à l'entièreté des dermatomes décrits peuvent survenir en présence de plexopathie lombaire.
179 - Le plexus lombo-sacré et ses dermatomes
Le plexus lombo-sacré reçoit, par les racines L4 à S5, les fibres en provenance des dermatomes s'étalant de L4 à S5.
En présence d'une atteinte lombo-sacrée, la distribution des douleurs peut, à première vue, paraître déroutante. On peut ainsi observer un syndrome douloureux comportant une douleur péri-anale gauche (S3) et une douleur au talon gauche (S1).
Il faut se rappeler qu'une des particularités des douleurs neurogènes par plexopathie néoplasique est de présenter un tableau de douleurs éparses ne respectant pas totalement l'ensemble de chacun des dermatomes. Cette distribution est pourtant logique, même si l'examen neurologique ne permet pas de dépister d'anomalie motrice. En effet, on doit se rappeler que l'atteinte motrice peut mettre plusieurs mois à se manifester.
180 - Les différents plexus: les plexus viscéraux
Les principaux plexus viscéraux comprennent les plexus
- coeliaque,
- mésentérique supérieur,
- mésentérique inférieur,
- hypogastrique,
- pelvien ou pré-sacré.
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